Ατλαντοαξονική αστάθεια

Η ατλαντοαξονική αστάθεια αποτελεί μια σχετικά σπάνια πάθηση στους σκύλους, η οποία χαρακτηρίζεται από παθολογική κινητικότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μεταξύ του άτλαντα (πρώτος αυχενικός σπόνδυλος) και του άξονα (δεύτερος αυχενικός σπόνδυλος). Η αστάθεια αυτή επιτρέπει υπερβολική κάμψη μεταξύ των δύο σπονδύλων, με αποτέλεσμα τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Η σοβαρότητα της βλάβης του νωτιαίου μυελού εξαρτάται τόσο από το βαθμό της πίεσης όσο και από τη διάρκεια της πάθησης.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ατλαντοαξονική άρθρωση σταθεροποιείται από μια οστική προεξοχή του άξονα, γνωστή ως οδοντοειδής απόφυση (dens), η οποία εφαρμόζει εντός του άτλαντα, καθώς και από μια σειρά συνδέσμων που συνδέουν τους δύο σπονδύλους. Η αστάθεια μπορεί να προκύψει είτε λόγω τραύματος είτε λόγω συγγενών ανωμαλιών. Η τραυματική μορφή προκαλείται συνήθως από βίαιη κάμψη της κεφαλής, οδηγώντας σε κάταγμα της οδοντοειδούς απόφυσης ή άλλων τμημάτων του άξονα και/ή ρήξη των συνδέσμων. Αυτή η μορφή μπορεί να εμφανιστεί σε σκύλους οποιασδήποτε φυλής και ηλικίας.

Οι συγγενείς ανωμαλίες καθιστούν την άρθρωση ευάλωτη ακόμη και σε ήπια τραυματικά ερεθίσματα, όπως το άλμα από χαμηλό ύψος ή η σύγκρουση με άλλο σκύλο. Τέτοιες ανωμαλίες περιλαμβάνουν την απουσία ή δυσπλασία της οδοντοειδούς απόφυσης ή την έλλειψη φυσιολογικών συνδέσεων μεταξύ των δύο σπονδύλων. Η απουσία ή υποπλασία του dens αποτελεί τη συχνότερη προδιαθεσική αιτία. Η πάθηση παρατηρείται κυρίως σε μικρόσωμες φυλές, με συχνότερα αναφερόμενες τις Yorkshire Terrier, Chihuahua, Miniature ή Toy Poodle, Pomeranian και Pekingese. Οι σκύλοι με συγγενή μορφή συνήθως εμφανίζουν κλινικά σημεία πριν από την ηλικία του ενός έτους.

Τα κλινικά συμπτώματα παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση ως προς τη σοβαρότητα, ενώ η εμφάνισή τους μπορεί να είναι σταδιακή ή αιφνίδια. Ο πόνος στον αυχένα αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα και ενδέχεται να είναι το μοναδικό κλινικό εύρημα, αν και μπορεί να είναι ιδιαίτερα έντονος. Παρατηρούνται επίσης ποικίλου βαθμού διαταραχές συντονισμού, αδυναμία ή παράλυση που εκτείνεται από τον αυχένα προς τα πίσω άκρα.

Σε περιπτώσεις πλήρους παράλυσης και των τεσσάρων άκρων, μπορεί να προκληθεί και παράλυση του διαφράγματος, οδηγώντας σε αναπνευστική ανεπάρκεια. Τα ζώα αυτά συχνά καταλήγουν αιφνίδια πριν καταστεί δυνατή η παροχή κτηνιατρικής φροντίδας. Ορισμένοι σκύλοι ενδέχεται να παρουσιάζουν επεισόδια διαλείπουσας κατάρρευσης.

Η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό του ιστορικού, των κλινικών συμπτωμάτων, του signalment (φυλή και ηλικία) και των ακτινολογικών ευρημάτων.

Οι ακτινογραφίες μπορεί να αποκαλύψουν ραχιαία μετατόπιση ή κλίση του άξονα, καθώς και αυξημένο διάστημα μεταξύ άτλαντα και άξονα (Εικόνες 1 και 2). Η οδοντοειδής απόφυση μπορεί να απουσιάζει, να είναι μικρότερη του φυσιολογικού ή να παρουσιάζει κάταγμα. Για την καλύτερη ανάδειξη των αλλοιώσεων, χρησιμοποιούνται ειδικές λήψεις, όπως ήπια κάμψη του αυχένα, λοξές προβολές ή λήψεις με ανοικτό στόμα, με ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική κάμψη.

Η αξονική τομογραφία (CT) μπορεί επίσης να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες, επιτρέποντας την εκτίμηση των σπονδύλων και την ανίχνευση επιπλέον ανατομικών ανωμαλιών.

Ακτινολογικά μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένη γωνίωση μεταξύ του πρώτου και δεύτερου αυχενικού σπονδύλου, κάμψη του σπονδυλικού σωλήνα και συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Σε ορισμένα ζώα, η οδοντοειδής απόφυση απουσιάζει, με στρογγυλεμένο πρόσθιο χείλος στο σημείο όπου φυσιολογικά θα προβαλλόταν.

Η αντιμετώπιση της ατλαντοαξονικής αστάθειας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική αγωγή προτείνεται κυρίως σε ήπιες περιπτώσεις ή όταν η χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή λόγω συνοδών προβλημάτων υγείας. Περιλαμβάνει αυστηρό περιορισμό της κίνησης, παραμονή σε κλουβί και χρήση αυχενικού νάρθηκα για αρκετές εβδομάδες. Μπορεί επίσης να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή και αναλγητικά, ενώ το ζώο πρέπει να προστατεύεται εφ’ όρου ζωής από τραυματισμούς.

Παρότι έχουν αναφερθεί πλήρεις αναρρώσεις ακόμη και σε σοβαρά περιστατικά, ορισμένοι σκύλοι μπορεί να παραμείνουν αμετάβλητοι ή να παρουσιάσουν επιδείνωση. Η συνεχιζόμενη αστάθεια αυξάνει τον κίνδυνο αιφνίδιας εξάρθρωσης της σπονδυλικής στήλης, με αποτέλεσμα οξεία παράλυση και θάνατο. Πιθανές επιπλοκές της συντηρητικής θεραπείας περιλαμβάνουν:

• εμμένουσα αστάθεια
• ανεπαρκή ακινητοποίηση από τον νάρθηκα
• χρόνια συμπίεση του νωτιαίου μυελού
• αποτυχία πώρωσης καταγμάτων της οδοντοειδούς απόφυσης ή του σώματος του άξονα
• έλκη από πίεση και κερατοειδικά έλκη που σχετίζονται με τη χρήση νάρθηκα

Η χειρουργική θεραπεία συνήθως προτιμάται λόγω του κινδύνου υποτροπής και περαιτέρω βλάβης του νωτιαίου μυελού. Στόχος της επέμβασης είναι η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και η μόνιμη σταθεροποίηση της άρθρωσης. Η αποσυμπίεση επιτυγχάνεται με επαναφορά των σπονδύλων στη φυσιολογική τους θέση. Σε περιπτώσεις όπου ο dens είναι δυσπλαστικός και μετατοπισμένος προς τον νωτιαίο μυελό, μπορεί να απαιτηθεί η αφαίρεσή του.

Η σταθεροποίηση μπορεί να επιτευχθεί μέσω ραχιαίας ή κοιλιακής προσπέλασης. Σήμερα, οι κοιλιακές τεχνικές προτιμώνται, καθώς οι ραχιαίες προσεγγίσεις σπάνια οδηγούν σε οστική σύμφυση και η μακροχρόνια σταθερότητα βασίζεται κυρίως στον ουλώδη ιστό και την αντοχή των εμφυτευμάτων.

Οι κοιλιακές τεχνικές επιτρέπουν την αφαίρεση του αρθρικού χόνδρου, την τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος για την προαγωγή της πώρωσης, τη σωστή ευθυγράμμιση και, εφόσον απαιτείται, την αφαίρεση της οδοντοειδούς απόφυσης. Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν διασταυρούμενη καθήλωση με ακίδες, διααρθρικές βίδες, συνδυασμό βιδών ή ακίδων με οστικό τσιμέντο, ή χρήση οστικών πλακών. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και το μέγεθος του σκύλου.

Πιθανές επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνουν:

• θάνατο λόγω αιφνίδιας αναπνευστικής ανακοπής από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού κατά τη διάρκεια της επέμβασης
• αποτυχία της σταθεροποίησης με μετατόπιση ή θραύση των εμφυτευμάτων
• ανεπαρκή ανάταξη ή κακή ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης, η οποία μπορεί να προκαλέσει χρόνιο πόνο ή συμπίεση του νωτιαίου μυελού και να απαιτήσει αφαίρεση των εμφυτευμάτων
  Ο κίνδυνος εσφαλμένης τοποθέτησης είναι αυξημένος σε μικρόσωμους σκύλους λόγω του περιορισμένου διαθέσιμου οστού και της εγγύτητας του σπονδυλικού σωλήνα.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση απαιτείται αυστηρή ανάπαυση για 6–8 εβδομάδες. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυχενικός νάρθηκας για επιπλέον υποστήριξη. Επαναληπτικές ακτινογραφίες πραγματοποιούνται συνήθως στις 4 και 8 εβδομάδες για την αξιολόγηση της σταθερότητας και της επούλωσης.

Η πρόγνωση εξαρτάται από τον βαθμό της βλάβης του νωτιαίου μυελού και τη σοβαρότητα των νευρολογικών ελλειμμάτων κατά τη διάγνωση. Είναι γενικά καλή σε σκύλους με ήπια συμπτώματα και επιφυλακτική σε σκύλους με παράλυση, αν και σημαντική αποκατάσταση είναι δυνατή μετά από έγκαιρη αποσυμπίεση και σταθεροποίηση. Σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας παρατηρούνται σε νεότερους σκύλους (<2 ετών), σε ζώα με σύντομη διάρκεια συμπτωμάτων (<10 μήνες) και σε περιπτώσεις με λιγότερο σοβαρές νευρολογικές διαταραχές.