Διαφραγματοκήλη

Το διάφραγμα είναι ένας μυϊκός σχηματισμός που χωρίζει τη θωρακική (θώρακας) από την κοιλιακή κοιλότητα. Λειτουργεί ως φραγμός μεταξύ των δύο χώρων και συμβάλλει καθοριστικά στην αναπνοή. Διαφραγματοκήλη είναι η ρήξη ή διακοπή της ακεραιότητας του διαφράγματος, που επιτρέπει σε κοιλιακά όργανα να μετακινηθούν μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Συχνά οι διαφραγματοκήλες εμφανίζονται μετά από τραυματικό γεγονός, όπως σύγκρουση με αυτοκίνητο, και τα ζώα αυτά μπορεί να έχουν πολλαπλές κακώσεις που χρειάζονται ιατρική φροντίδα.

Σκύλοι και γάτες εμφανίζουν δύο τύπους διαφραγματοκήλης:

• Τραυματική — προκαλείται από συμβάν που σχίζει το διάφραγμα.
• Συγγενής — υπάρχει από τη γέννηση. (Ο συχνότερος συγγενής υποτύπος είναι η περιτοναϊκο-περικαρδιακή διαφραγματοκήλη, PPDH.)

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει έντονη αναπνευστική δυσχέρεια. Ο τραυματισμός που την προκάλεσε μπορεί επίσης να οδηγήσει σε κατάγματα πλευρών, ρήξεις πνεύμονα και πνευμονικές θλάσεις (μωλωπισμό). Οι κακώσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν πνευμοθώρακα (αέρας στη θωρακική κοιλότητα εκτός των πνευμόνων) ή αιμοθώρακα (αίμα μέσα στη θωρακική κοιλότητα). Αν κοιλιακά όργανα έχουν εισέλθει στον θώρακα, η δυνατότητα διάτασης των πνευμόνων μπορεί να περιοριστεί ακόμη περισσότερο. Επιπλέον, τα όργανα που έχουν μετατοπιστεί μέσω της ρήξης μπορεί να εμφανίσουν διαταραχή της αιμάτωσής τους.

Τα κλινικά σημεία της οξείας διαφραγματοκήλης σχετίζονται κυρίως με τη δυσκολία έκπτυξης των πνευμόνων λόγω του επιπλέον περιεχομένου στον θώρακα. Παρατηρούνται:

• δυσκολία στην αναπνοή
• γρήγορη, ρηχή αναπνοή
• μη φυσιολογική στάση αναπνοής με έκταση κεφαλής και τραχήλου

Αν το αρχικό τραυματικό επεισόδιο γίνει ανεκτό, η διάγνωση μπορεί να τεθεί αργότερα στη ζωή. Με την πάροδο του χρόνου, κοιλιακά όργανα όπως το ήπαρ ή το έντερο μπορεί να δημιουργήσουν συμφύσεις μέσα στη θωρακική κοιλότητα και το ζώο να εμφανίσει συμπτώματα που μοιάζουν με ηπατική ή γαστρεντερική νόσο, όπως έμετο ή ανορεξία.

Εικόνα 1. Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα σκύλου (το κεφάλι προς τα αριστερά). Το διάφραγμα δεν διαγράφεται πάντα έντονα, αλλά αντιστοιχεί στην καμπύλη επιφάνεια που χωρίζει τα λευκά κοιλιακά περιεχόμενα δεξιά από το γκρι των αεροφόρων πνευμόνων. Το ωοειδές μόρφωμα στο κέντρο του πνευμονικού πεδίου είναι η καρδιά.

Για τη διάγνωση απαιτούνται ακτινογραφίες θώρακα, οι οποίες χρησιμοποιούνται και για την αναζήτηση άλλων ανωμαλιών. Σε φυσιολογικό ζώο, στις ακτινογραφίες αναγνωρίζονται η διαφραγματική γραμμή, το περίγραμμα της καρδιάς και τα αεροφόρα πνευμονικά πεδία (Εικόνες 1 και 2). Σε διαφραγματοκήλη μπορεί να παρατηρηθούν απώλεια της διαφραγματικής γραμμής, απώλεια του καρδιακού περιγράμματος, μετατόπιση των πνευμονικών πεδίων και παρουσία κοιλιακών οργάνων μέσα στη θωρακική κοιλότητα (Εικόνες 3 και 4).

Ο κτηνίατρος μπορεί να ζητήσει πρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως:

• υπερηχογράφημα κοιλίας και θώρακα
• σκιαγραφική ακτινογραφία (ακτινογραφίες μετά από χορήγηση σκιαγραφικού στο γαστρεντερικό)
• αξονική τομογραφία (CT)

Εικόνα 2. Φυσιολογικές ακτινογραφίες θώρακα σκύλου σε ύπτια θέση (το κεφάλι εκτός του άνω τμήματος της εικόνας). Το διάφραγμα είναι η θολωτή καμπύλη που χωρίζει τα λευκά κοιλιακά περιεχόμενα στο κάτω μέρος από τους πιο σκούρους γκρι πνεύμονες. Η ωοειδής δομή στο κέντρο είναι η καρδιά.

Εικόνα 3. Ακτινογραφία θώρακα σκύλου με διαφραγματοκήλη, όπου φαίνεται απώλεια της φυσιολογικής διαφραγματικής γραμμής. Τα λευκά κοιλιακά όργανα επικαλύπτουν την καρδιά και η καμπύλη του διαφράγματος δεν είναι πλέον σαφώς ορατή.

Εικόνα 4. Ακτινογραφία θώρακα σκύλου σε ύπτια θέση με διαφραγματοκήλη, με επίσης απώλεια της φυσιολογικής διαφραγματικής γραμμής. Τα λευκά κοιλιακά όργανα επικαλύπτουν την καρδιά και το περίγραμμα του διαφράγματος δεν διακρίνεται καθαρά σε όλο του το μήκος.

Η μοναδική οριστική θεραπεία για αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης είναι η χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται μόλις το ζώο είναι αρκετά σταθερό για γενική αναισθησία. Ορισμένοι ασθενείς με βαριά αναπνευστική δυσχέρεια δεν ανακουφίζονται έως ότου αφαιρεθούν τα κοιλιακά όργανα από τη θωρακική κοιλότητα.

Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται όταν το στομάχι έχει μετατοπιστεί στον θώρακα και διατείνεται από αέρια, επειδή αυτό μπορεί να εμποδίσει την έκπτυξη των πνευμόνων και να προκαλέσει σοβαρή δύσπνοια. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να περαστεί βελόνα διαμέσου του θωρακικού τοιχώματος στο στομάχι για αποσυμπίεση και στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί η επέμβαση.

Η αποκατάσταση γίνεται συνήθως με είσοδο στην κοιλιά από τη μέση κοιλιακή γραμμή, επαναφορά των οργάνων στην κοιλιακή κοιλότητα και συρραφή της ρήξης του διαφράγματος. Μπορεί να τοποθετηθεί σωλήνας για απομάκρυνση αέρα, αίματος ή υγρού που ενδέχεται να συσσωρευτεί στον θώρακα. Ο κτηνίατρος μπορεί να παραπέμψει το περιστατικό σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS για την επέμβαση.

Σε ορισμένους ασθενείς ίσως χρειαστεί αφαίρεση τμήματος κοιλιακού οργάνου (ήπαρ, χοληδόχος κύστη, σπλήνας, στομάχι ή λεπτό έντερο), εφόσον έχει διαταραχθεί η αιμάτωσή του. Κάθε μία από αυτές τις επεμβάσεις έχει ξεχωριστούς κινδύνους και πιθανές επιπλοκές. Αν η κήλη είναι χρόνια και έχουν δημιουργηθεί συμφύσεις (ουλώδεις συνδέσεις μεταξύ οργάνων), η αιμορραγία μπορεί να αποτελέσει διεγχειρητική επιπλοκή.

Μετά το χειρουργείο απαιτείται νοσηλεία. Οι σωλήνες που μπορεί να τοποθετηθούν κατά την επέμβαση—όπως για παροχέτευση υγρών ή για σίτιση—ενδέχεται να παραμείνουν για μερικές ημέρες. Πολλά από αυτά τα ζώα έχουν και άλλες κακώσεις που επίσης απαιτούν παραμονή στο νοσοκομείο. Η αναλγησία αποτελεί βασικό στοιχείο της ανάρρωσης και συνήθως διαχειρίζεται καλύτερα σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Τα περισσότερα ζώα αισθάνονται καλύτερα μετά την επέμβαση και συχνά θέλουν να είναι δραστήρια. Ωστόσο, είναι σημαντικό να ενθαρρύνεται η ξεκούραση και να αποφεύγεται η έντονη δραστηριότητα στη μετεγχειρητική περίοδο.

Η πρόγνωση σε τραυματική διαφραγματοκήλη ποικίλλει και εξαρτάται από τις συνοδές κακώσεις. Εκτιμάται ότι περίπου 15% των ζώων με τραυματική διαφραγματοκήλη καταλήγουν πριν καν φτάσουν για κτηνιατρική αντιμετώπιση. Τα καλύτερα ποσοστά επιβίωσης παρατηρούνται όταν το σοκ αντιμετωπιστεί επιτυχώς πριν από το χειρουργείο. Ζώα που χειρουργούνται περισσότερο από ένα έτος μετά το αρχικό επεισόδιο μπορεί να έχουν χειρότερη πρόγνωση λόγω παρουσίας συμφύσεων (ινωδών προσφύσεων) με άλλα όργανα ή ιστούς.

Για σκύλους και γάτες που υποβάλλονται σε χειρουργική αποκατάσταση συγγενούς διαφραγματοκήλης (PPDH), η θνητότητα είναι χαμηλή και η πρόγνωση για επιστροφή σε φυσιολογική λειτουργία και απόδοση είναι εξαιρετική.