Εξωηπατική απόφραξη χοληφόρων

Η απόφραξη του εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου (EHBO) είναι η παρεμπόδιση της φυσιολογικής ροής της χολής από το ήπαρ προς το έντερο. Οι συχνότερες αιτίες περιλαμβάνουν:

• παθήσεις του παγκρέατος
• σχηματισμό λίθων στο χοληφόρο σύστημα (χολόλιθοι)
• καρκίνο του παγκρέατος, του χοληδόχου πόρου ή του εντέρου

Σε σκύλους και γάτες, η χολή (έκκριμα που παράγεται στο ήπαρ) ρέει από τα χοληφόρα σωληνάρια/καναλίκια (πολύ μικροί πόροι μέσα στο ήπαρ) προς μεγαλύτερους πόρους που εξέρχονται από το ήπαρ και καταλήγουν στον χοληδόχο πόρο, ενώ στη συνέχεια αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. Η χοληδόχος κύστη παροχετεύεται μέσω του κυστικού πόρου στον κοινό χοληδόχο πόρο, ο οποίος εκβάλλει στο πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου, το δωδεκαδάκτυλο. Η χολή βοηθά στην πέψη και περιέχει χολερυθρίνη, προϊόν διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Είναι κατανοητό ότι αν η χολή δεν μπορεί να φτάσει στο έντερο, το ζώο μπορεί να αρρωστήσει βαριά. Η συσσώρευση στο αίμα προϊόντων διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων επηρεάζει αρνητικά πολλά όργανα, όπως την καρδιά, τους νεφρούς, τους πνεύμονες και τον εγκέφαλο. Αν τα χολικά άλατα δεν φτάνουν στο έντερο, εμποδίζονται η πέψη και η απορρόφηση λιπών και λιποδιαλυτών βιταμινών και ευνοείται ο πολλαπλασιασμός τοξικών βακτηρίων.

Τα ζώα με χολική απόφραξη συγκαταλέγονται συχνά στους πιο βαριά πάσχοντες ασθενείς που προσέρχονται σε κτηνίατρο πρωτοβάθμιας φροντίδας. Τα κλινικά σημεία σε σκύλους και γάτες με χειρουργικές παθήσεις των χοληφόρων/χοληδόχου κύστης είναι μη ειδικά και μοιάζουν με άλλες κοιλιακές διαταραχές. Μπορεί να εμφανίζονται και να υποχωρούν κατά διαστήματα για εβδομάδες μέχρι να γίνει κτηνιατρική εξέταση. Τα συχνότερα αναφερόμενα σημεία είναι:

• μειωμένη όρεξη
• έμετος
• διάρροια
• λήθαργος
• ίκτερος (κιτρινωπή χροιά βλεννογόνων, σκληρών χιτώνων των οφθαλμών και δέρματος)

Πολλά ζώα δεν εξετάζονται μέχρι να εμφανιστεί ίκτερος. Συχνά τότε υπάρχει πλήρης απόφραξη των χοληφόρων και τα ζώα είναι πολύ πιο άρρωστα απ’ όσο φαίνονται.

Εικόνα 1: Πλάγια ακτινογραφία γάτας με πολλαπλούς ακτινοσκιερούς λίθους στη χοληδόχο κύστη και μεγάλο λίθο που πιθανότατα βρίσκεται στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου.
Εικόνα 2: Εστιασμένη υπερηχογραφική εικόνα των εξωηπατικών χοληφόρων: υπάρχει χολόλιθος στον κυστικό πόρο με ελάχιστη ακουστική σκίαση και παρατηρείται διάταση του κυστικού πόρου.

Η απόφραξη του χοληδόχου πόρου προκαλεί αύξηση της ολικής χολερυθρίνης στον ορό (ο μηχανισμός του οργανισμού για την απομάκρυνση προϊόντων διάσπασης των ερυθρών), και συχνά συνοδεύεται από παθολογικά αυξημένα ηπατικά ένζυμα. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν αυξημένες νεφρικές τιμές, διαταραχή πήξης, χαμηλή αρτηριακή πίεση, υψηλός πυρετός και αυξημένα επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων.

Γίνονται ακτινογραφίες σε ζώα με κλινική εικόνα και εργαστηριακά ευρήματα συμβατά με χοληφόρο νόσο. Οι ακτινογραφίες βοηθούν στον εντοπισμό λίθων στο χοληφόρο σύστημα και άλλων κοιλιακών παθήσεων που μπορεί να σχετίζονται με την απόφραξη (Εικόνα 1). Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο για τη διερεύνηση της αιτίας της απόφραξης και θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ζώο με υποψία απόφραξης χοληφόρων ή νόσου της χοληδόχου κύστης (Εικόνα 2).

Η χολική περιτονίτιδα είναι η φλεγμονώδης αντίδραση του περιτοναίου στην παρουσία ελεύθερης χολής στην κοιλιακή κοιλότητα. Προκαλείται από ρήξη των εξωηπατικών χοληφόρων, ρήξη της χοληδόχου κύστης ή ρήξεις ηπατικών λοβών που επιτρέπουν διαφυγή χολής στην κοιλιά. Η ρήξη μπορεί να οφείλεται σε αμβλύ τραύμα, νεοπλασία, βλεννοκήλη χοληδόχου κύστης, φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ή απόφραξη από λίθους, καρκίνο ή παράσιτα. Ο κτηνίατρος μπορεί να συγκρίνει τη χολερυθρίνη στο κοιλιακό υγρό με τη χολερυθρίνη στο αίμα. Η χολική περιτονίτιδα αποτελεί χειρουργικό επείγον.

Κύριοι στόχοι του χειρουργείου είναι η επιβεβαίωση της υποκείμενης αιτίας, η αποκατάσταση της βατότητας του χοληφόρου συστήματος και η ελαχιστοποίηση περιεγχειρητικών επιπλοκών. Λόγω της πολυπλοκότητας των επεμβάσεων στα χοληφόρα, μπορεί να υπάρξει παραπομπή σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS. Πιθανές χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν:

• χολοκυστεκτομή – αφαίρεση της χοληδόχου κύστης
• χολοκυστεοτομή – τομή στη χοληδόχο κύστη
• σωλήνας χολοκυστεοστομίας – τοποθέτηση σωλήνα στη χοληδόχο κύστη για παροχέτευση
• χολοδοχοτομή – τομή στον χοληδόχο πόρο, συνήθως για αφαίρεση λίθου
• χολοδοχοδωδεκαδακτυλοστομία – επανασύνδεση του χοληδόχου πόρου σε νέα θέση στο δωδεκαδάκτυλο
• χοληφόρο-εντερικές αναστομώσεις (χολοκυστεοεντεροστομία) – σύνδεση της χοληδόχου κύστης με το λεπτό έντερο για μόνιμη παροχέτευση
• stenting χοληδόχου πόρου – τοποθέτηση προσωρινού ή μόνιμου stent στον χοληδόχο πόρο
• λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή – αφαίρεση χοληδόχου κύστης λαπαροσκοπικά

Μετά από χειρουργείο χοληφόρων, οι ασθενείς συχνά χρειάζονται εντατική υποστήριξη σε νοσοκομείο με 24ωρη νοσηλευτική φροντίδα και μπορεί να παραμείνουν νοσηλευόμενοι για ημέρες. Συχνά απαιτείται διατροφική υποστήριξη με προσωρινούς σωλήνες σίτισης. Χορηγούνται αναλγητικά, αντιβιοτικά και συχνά φάρμακα που στοχεύουν στην ηπατική λειτουργία.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική χοληφόρων εμφανίζουν υψηλή θνητότητα (28–60%), με σημαντικές διακυμάνσεις ανάλογα με το αίτιο.

Οι σκύλοι με απόφραξη χοληφόρων έχουν αυξημένο κίνδυνο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω βακτηριακής ενδοτοξιναιμίας. Σε σκύλους και γάτες, έχουν αξιολογηθεί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την έκβαση μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στα εξωηπατικά χοληφόρα. Εκτός από τη νεφρική ανεπάρκεια, περιλαμβάνονται:

• σηπτική χολική περιτονίτιδα
• αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων
• παρατεταμένοι χρόνοι πήξης
• χαμηλή αρτηριακή πίεση
• σήψη
• διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC)

Η έκβαση σε σκύλους και γάτες με χολική περιτονίτιδα ποικίλλει πολύ. Αν υπάρχουν βακτήρια στο κοιλιακό υγρό (σηπτική χολική περιτονίτιδα), η πρόγνωση είναι κακή. Αν δεν υπάρχουν βακτήρια στο κοιλιακό υγρό, η πρόγνωση είναι καλή με χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον μπορεί να διορθωθεί η υποκείμενη αιτία.

Στις γάτες, η χειρουργική αντιμετώπιση EHBO έχει συνολική θνητότητα περίπου 50%, ενώ όταν υπάρχει καρκίνος η θνητότητα είναι σχεδόν 100%. Αίτια θανάτου σε αυτές τις γάτες περιλάμβαναν κλινική επιδείνωση, διαφυγή χολής και καρδιοπνευμονική ανακοπή. Οι γάτες που επιβιώνουν από το αρχικό χειρουργείο μπορεί να εμφανίσουν μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως χολαγγειοηπατίτιδα (φλεγμονή/λοίμωξη του ήπατος), χρόνια απώλεια βάρους και υποτροπή της απόφραξης.