Εκτομή κεφαλής & αυχένα μηριαίου

Η Δυσπλασία Ισχίου του Σκύλου (CHD) είναι μια αναπτυξιακή κατάσταση που ξεκινά κατά την ανάπτυξη του ζώου και οδηγεί σε αστάθεια ή «χαλαρή εφαρμογή» (χαλαρότητα/laxity) της άρθρωσης του ισχίου (Εικόνα 1). Η χαλαρότητα αυτή ευθύνεται για πιθανά κλινικά σημεία όπως πόνο στο ισχίο, δυσλειτουργία του άκρου και προοδευτικές αρθρικές αλλοιώσεις. Το ισχίο είναι άρθρωση «σφαίρας-κοτύλης» και η συνεχής, μη φυσιολογική κίνηση της κεφαλής του μηριαίου (η «σφαίρα») παραμορφώνει την κοτύλη (η «υποδοχή»). Η μακροχρόνια απάντηση στη χαλαρότητα είναι προοδευτική απώλεια χόνδρου, δημιουργία ουλώδους ιστού γύρω από την άρθρωση και ανάπτυξη οστεοφύτων (οστικών προεξοχών) γύρω από τη σφαίρα και την κοτύλη (Εικόνα 2).

Η αιτιολογία της CHD είναι πολυπαραγοντική, ωστόσο ο σημαντικότερος μεμονωμένος παράγοντας κινδύνου είναι η κληρονομικότητα (γενετική). Η ταχεία αύξηση βάρους και η γρήγορη ανάπτυξη λόγω υπερβολικής πρόσληψης τροφής μπορούν να επιδεινώσουν την εξέλιξη της CHD. Η δυσπλασία ισχίου εμφανίζεται συχνότερα σε μεγαλόσωμες φυλές.

Εικόνα 1. Η δυσπλασία ισχίου εκδηλώνεται ως αστάθεια της άρθρωσης. Κατά τη φόρτιση, η κεφαλή του μηριαίου μετακινείται μη φυσιολογικά σε σχέση με την κοτύλη.

Εικόνα 2. Η αστάθεια προκαλεί παθολογική φθορά του χόνδρου. Η φθορά οδηγεί σε οστεόφυτα και ουλώδη ιστό—χαρακτηριστικά ευρήματα αρθρίτιδας του ισχίου.

Τα συμπτώματα της CHD περιλαμβάνουν χωλότητα, απροθυμία να σηκωθεί ή να πηδήξει, μεταφορά βάρους προς τα πρόσθια άκρα, απώλεια μυϊκής μάζας στα οπίσθια άκρα και πόνο στο ισχίο. Γενικά, οι σκύλοι με CHD που εμφανίζουν συμπτώματα χωρίζονται σε δύο ομάδες:

• Ομάδα 1: νεαροί σκύλοι χωρίς αρθρίτιδα, αλλά με σημαντική χαλαρότητα ισχίου
• Ομάδα 2: πιο ώριμοι σκύλοι που έχουν αναπτύξει αρθρίτιδα ισχίου ως συνέπεια της CHD

Συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε στάδιο της εξέλιξης, αν και πολλοί σκύλοι με CHD δεν παρουσιάζουν εμφανή κλινικά σημεία.

Εικόνα 3. Ακτινογραφία ισχίου με αρθρίτιδα ως αποτέλεσμα δυσπλασίας.

Η διάγνωση της CHD βασίζεται σε συνδυασμό δύο μεθόδων. Απαιτούνται ειδικά τοποθετημένες ακτινογραφίες ισχίων και ειδικοί χειρισμοί/ψηλάφηση για εκτίμηση παθολογικής χαλαρότητας, και συνήθως χρειάζεται ήπια καταστολή.

Η πιο ακριβής ακτινολογική μέθοδος σε πολύ μικρή ηλικία είναι η μέθοδος PennHIP (distraction). Είναι ποσοτική εξέταση που μετρά το πραγματικό επίπεδο χαλαρότητας του ισχίου. Προβλέπει με ακρίβεια αν ένα κουτάβι θα εμφανίσει δυσπλασία ισχίου και ποιες χειρουργικές επιλογές είναι οι καταλληλότερες για πρόληψη αναπηρικής αρθρίτιδας (Εικόνα 3). Απαιτεί ειδική εκπαίδευση και εξοπλισμό. Το PennHIP παρέχει και ανεξάρτητη γραπτή επιβεβαίωση της CHD για τον ιδιοκτήτη και τον εξετάζοντα κτηνίατρο. Ορισμένοι κτηνίατροι πρωτοβάθμιας φροντίδας και πολλοί χειρουργοί πιστοποιημένοι από το ACVS έχουν εκπαιδευτεί και διαθέτουν τον εξοπλισμό για να την εφαρμόσουν.

Η κλινική μέθοδος ψηλάφησης ονομάζεται Σημείο Ortolani (Ortolani Sign). Χρησιμοποιείται σε ανθρώπινα νεογνά από το 1937 και θεωρείται διεθνώς το «gold standard» για πρώιμη διάγνωση δυσπλασίας ισχίου στα νεογνά. Σε κουτάβια χρησιμοποιείται από το 1985 με ήπια καταστολή. Δεν είναι ποσοτική, αλλά όταν είναι θετική, συνήθως επιβεβαιώνει ότι το κουτάβι θα εμφανίσει αρθρίτιδα ισχίου έως την ηλικία του ενός έτους. Πολλοί κτηνίατροι μπορούν να την εκτελέσουν στις πρώιμες επισκέψεις εμβολιασμού, στις 10–16 εβδομάδες. Αν το Ortolani είναι αρνητικό, υπάρχει πιθανότητα ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος, που μπορεί να διευκρινιστεί με την ποσοτική μέθοδο PennHIP.

Δυστυχώς, η συχνά χρησιμοποιούμενη ακτινολογική αξιολόγηση του Orthopedic Foundation for Animals (OFA), που χρησιμοποιούν οι περισσότεροι εκτροφείς, δεν είναι ακριβής ούτε προβλέπει αξιόπιστα CHD σε πολύ μικρή ηλικία. Το OFA προτείνει προκαταρκτική εξέταση στο 1 έτος και τελική εξέταση στα 2 έτη. Αυτό είναι πολύ αργά στην εξέλιξη της CHD, επειδή τα ζώα που θα αναπτύξουν βαριά αρθρίτιδα έχουν ήδη χάσει δύο χειρουργικές επιλογές πρόληψης (JPS και DPO/TPO, βλέπε Θεραπεία) που μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις επιπτώσεις της δυσπλασίας έως το 1 έτος.

Εικόνα 4. Ακτινογραφία λεκάνης μετά από TPO: ειδική πλάκα και βίδες κρατούν τη λεκάνη σε περιστροφή ώστε να βελτιωθεί η κάλυψη της κεφαλής από την κοτύλη.

Εικόνα 5. Ακτινογραφία λεκάνης μετά από FHO: απουσία της αριστερής κεφαλής μηριαίου.

Εικόνα 6. Φυσιολογικό ισχίο (αριστερά) και αρθριτικό ισχίο (βέλος). Η Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου μπορεί να αποκαταστήσει φυσιολογική δομή και λειτουργία με εμφυτεύματα.

Η έγκαιρη αναγνώριση της χαλαρότητας είναι το κλειδί για να προληφθεί η χόνδρινη βλάβη που προκαλεί η προοδευτική αστάθεια.

Επιλογή 1: Juvenile Pubic Symphysiodesis (JPS)

Κουτάβια μπορούν να διαγνωστούν αξιόπιστα με παθολογική χαλαρότητα ήδη από τις 10 εβδομάδες (βλ. Διαγνωστικός Έλεγχος) και να αντιμετωπιστούν χειρουργικά με JPS. Από 10 έως 18 εβδομάδες, συνήθως κατά τους εμβολιασμούς, το κουτάβι θα πρέπει να εξετάζεται από τον κτηνίατρο ή χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει παθολογική χαλαρότητα που μπορεί να οδηγήσει σε CHD.

Μια πρόσφατη μελέτη-ανασκόπηση πολλών δημοσιευμένων, αξιολογημένων μελετών (evidence-based medicine) ανέφερε ότι: «η επέμβαση JPS είναι μια μέθοδος που παρέχει με συνέπεια φυσιολογική, ανώδυνη λειτουργία ισχίων». Το JPS είναι ελάχιστα επεμβατικό και «κλείνει» μια αυξητική πλάκα στο κάτω μέρος της λεκάνης, προκαλώντας επιλεκτική ανάπτυξη της λεκάνης ώστε, στους επόμενους 4–6 μήνες, η κοτύλη να καλύπτει όλο και περισσότερο την κεφαλή μηριαίου. Συχνά το ζώο μπορεί να επιστρέψει σπίτι την ίδια ημέρα.

Κατά τους 4–6 μήνες ανάπτυξης μετά το JPS, επιτρέπονται βόλτες με λουρί, αλλά αποθαρρύνεται η έντονη άσκηση χωρίς λουρί μέχρι να επιβεβαιωθεί σε επανεξέταση περίπου στους 10 μήνες ότι η λειτουργία θα είναι ανώδυνη.

Η διαχείριση βάρους και η αποφυγή ταχείας ανάπτυξης πρέπει να γίνεται με μετρημένες ποσότητες ξηράς τροφής χαμηλής πρωτεΐνης (20–21%) για ταχέως αναπτυσσόμενα μεγαλόσωμα κουτάβια, από νωρίς και μετά το JPS έως τους 12 μήνες.

Το JPS ουσιαστικά σταματά την ανάπτυξη της ηβικής σύμφυσης (μέρος της λεκάνης), μεταβάλλοντας το σχήμα/ανάπτυξη της λεκάνης και αυξάνοντας την κάλυψη της κεφαλής από την κοτύλη ώστε να μειωθεί η χαλαρότητα. Είναι σχετικά μικρή επέμβαση, αλλά πρέπει να γίνει πριν τις 18 εβδομάδες. Επειδή τα περισσότερα κουτάβια δεν έχουν συμπτώματα σε αυτή την ηλικία, η έγκαιρη διάγνωση με εξέταση και ειδικές ακτινογραφίες είναι κρίσιμη.

Επιλογή 2: Double ή Triple Pelvic Osteotomy (DPO/TPO)

Η DPO/TPO αποτελεί επιλογή για ανώριμους σκύλους—ιδανικά κάτω από 8–10 μήνες—με CHD αλλά χωρίς ορατές αρθριτικές αλλοιώσεις στις ακτινογραφίες. Οι επεμβάσεις περιλαμβάνουν οστεοτομίες της λεκάνης σε δύο σημεία (DPO) ή τρία σημεία (TPO) και περιστροφή των τμημάτων ώστε να αυξηθεί η κάλυψη της κεφαλής από την κοτύλη και να μειωθεί η χαλαρότητα (Εικόνα 4). Η TPO χρησιμοποιείται με επιτυχία επί δεκαετίες σε σκύλους και παιδιά. Νεότερη τεχνολογία εμφυτευμάτων (locking plates και βίδες) επιτρέπει παρόμοια αποτελέσματα με δύο μόνο οστεοτομίες (DPO), άρα λιγότερο επεμβατικά.

Συχνά η καλύτερη στιγμή για αναγνώριση παθολογικής χαλαρότητας είναι όταν ο νεαρός σκύλος στειρώνεται, περίπου στους 6–8 μήνες. Ο κτηνίατρος που πραγματοποιεί τη στείρωση μπορεί να λάβει ακτινογραφία και να αξιολογήσει χαλαρότητα με ψηλάφηση (βλ. Διαγνωστικές μεθόδους). Ανώριμοι σκύλοι με χωλότητα και πρώιμα αρθριτικά ευρήματα δεν είναι ιδανικοί υποψήφιοι για DPO/TPO, όπως επίσης δεν είναι και σκύλοι με εξαιρετικά βαριά χαλαρότητα—σε ορισμένα κουτάβια μπορεί να μην υπάρχει ουσιαστικά λειτουργική άρθρωση ήδη στους 6 μήνες.

Επιλογή 3: Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου (THR)

Η THR μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε νεαρούς σκύλους που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με JPS ή DPO/TPO. Θα πρέπει να υποστηριχθούν με ιατρική αντιμετώπιση έως ότου ωριμάσουν αρκετά για THR—τουλάχιστον 1 έτους. Σύμφωνα με evidence-based δεδομένα από πολλαπλές αξιολογημένες δημοσιεύσεις, η THR περιγράφεται ως η δεύτερη χειρουργική μέθοδος που προσφέρει την πιο «φυσιολογική» και ανώδυνη λειτουργία σε σκύλους με CHD.

Η επέμβαση εξαλείφει τον πόνο αναπαράγοντας τη μηχανική ενός φυσιολογικού ισχίου, με πιο φυσιολογικό εύρος κίνησης και καλύτερη λειτουργία άκρου. Όπως και στον άνθρωπο, αντικαθίστανται τόσο η «σφαίρα» όσο και η «κοτύλη» με μεταλλικά και πολυαιθυλενίου (πλαστικά) εμφυτεύματα (Εικόνα 6). Η σταθεροποίηση μπορεί να γίνει με οστικό τσιμέντο, μεταλλικούς πείρους ή press-fit (οστική ενσωμάτωση).

Επιλογή 4: Femoral Head Ostectomy (FHO)

Η τελευταία χειρουργική επιλογή για ανακούφιση του πόνου λόγω βαριάς χαλαρότητας/δυσπλασίας είναι η FHO. Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία και μπορεί να προσφέρει επαρκή άνεση σε σκύλους με βάρος κάτω από 60–70 lbs, αποφεύγοντας συχνά τη καθημερινή χρήση αντιφλεγμονωδών αναλγητικών—και άρα το κόστος και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που περιορίζουν τη χρήση τους.

Η FHO μπορεί να ωφελήσει νεαρούς σκύλους που δεν πληρούν κριτήρια για DPO/TPO ή JPS, ή σκύλους που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά μόνο με ιατρική αγωγή. Η τεχνική αφαιρεί την κεφαλή μηριαίου (τη «σφαίρα») ώστε να μειωθεί ο πόνος από την παθολογική επαφή που φθείρει τον χόνδρο και από τη διάταση των μαλακών μορίων γύρω από την άρθρωση λόγω χαλαρότητας (Εικόνα 5).

Μετά από FHO σχηματίζεται μια «ψευδοάρθρωση», όπου οι μύες γύρω από το ισχίο μεταφέρουν πλέον τις δυνάμεις από το πόδι στη λεκάνη κατά την κίνηση. Στόχος είναι η ανακούφιση του πόνου, όχι η διατήρηση/αναδημιουργία φυσιολογικής λειτουργίας. Περίπου δύο εβδομάδες μετά, ενθαρρύνεται ελεγχόμενη άσκηση, ενώ συχνά χορηγούνται αντιφλεγμονώδη καθημερινά για τους πρώτους 1–2 μήνες και στη συνέχεια μόνο κατά διαστήματα.

Οι σκύλοι με FHO πρέπει να παραμένουν αδύνατοι σε όλη τους τη ζωή και να ακολουθούν περιορισμένο πρόγραμμα άσκησης (βόλτες με λουρί, περιορισμός σε αυλή/σπίτι). Δεν είναι κατάλληλοι για αθλητικές δραστηριότητες (κυνήγι, agility, υψηλού επιπέδου υπακοή, τρέξιμο με ιδιοκτήτη κ.λπ.). Αν αυτός είναι ο στόχος, τότε απαιτείται THR.

Ιατρική/Συντηρητική Αντιμετώπιση

Η επιλογή αυτή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: ηλικία, βάρος, βαθμό χαλαρότητας, τρόπο ζωής του ιδιοκτήτη και ανοχή στο κόστος φαρμάκων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, φυσικοθεραπείας.

Ηλικία: Συχνά εφαρμόζεται σε μεσήλικους έως ηλικιωμένους σκύλους που έχουν πάρει βάρος και ζουν σχετικά καθιστική ζωή.

Βάρος: Όλοι οι σκύλοι με CHD πρέπει να διατηρούνται πολύ αδύνατοι από μικρή ηλικία έως τα γηρατειά. Είναι η αποτελεσματικότερη και οικονομικότερη μακροχρόνια μέθοδος για μέγιστη άνεση.

Βαθμός χαλαρότητας: Υπάρχει μεγάλο εύρος. Ένα βαριά προσβεβλημένο κουτάβι χωρίς λειτουργικά ισχία στους 6 μήνες οδηγείται σε ζωή με καθημερινό πόνο και ελάχιστη άσκηση. Στην άλλη άκρη, υπάρχουν σκύλοι με χαλαρότητα που δεν εκδηλώνεται κλινικά έως τη μέση ηλικία—εκεί η χόνδρινη φθορά εξελίσσεται πιο αργά επειδή η χαλαρότητα είναι ηπιότερη.

Τρόπος ζωής: Πολύ δραστήριοι ιδιοκτήτες ή οικογένειες που προσθέτουν νέο δραστήριο σκύλο/παιδί μπορεί να δυσκολευτούν, επειδή σκύλοι με CHD δεν μπορούν να είναι ιδιαίτερα αθλητικοί χωρίς χειρουργείο. Δεν υπάρχει πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης που να υποστηρίζει άνετα υψηλή αθλητική δραστηριότητα. Με ιατρική αντιμετώπιση, πιο ρεαλιστικός στόχος είναι ένας χαμηλού φορτίου, πιο καθιστικός τρόπος ζωής.

Τι περιλαμβάνει η ιατρική αντιμετώπιση:

• Διατήρηση ελάχιστου/χαμηλού σωματικού βάρους.
• Περιορισμένο πρόγραμμα άσκησης, π.χ. βόλτες με λουρί όσο το ζώο το ανέχεται άνετα.
• Καθημερινή ή διαλείπουσα (καλύτερη επιλογή αν είναι αποτελεσματική) χρήση ΜΣΑΦ (NSAIDs). Είναι συχνά πολύ αποτελεσματικά, αλλά έχουν πιθανές σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Αν χορηγούνται καθημερινά, απαιτείται παρακολούθηση με εξετάσεις αίματος για αποφυγή νεφρικής και ηπατικής βλάβης. Το διάστημα παρακολούθησης εξαρτάται από την ηλικία και τη δόση. Ιδανικά χρησιμοποιείται η χαμηλότερη ημερήσια δόση που προσφέρει εμφανή άνεση. Αν απαιτείται μέγιστη ημερήσια δόση, αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών και το κόστος φαρμάκου/παρακολούθησης μπορεί να υπερβεί το κόστος χειρουργικής λύσης σε νεαρούς ή μεσήλικους σκύλους.
• Συμπληρώματα «προστασίας χόνδρου» συχνά προτείνονται, όμως δεν υπάρχουν δεδομένα στη δημοσιευμένη αξιολογημένη βιβλιογραφία ότι βοηθούν στην αποκατάσταση ή προστασία του χόνδρου από φθορά/βλάβη.
• Ωμέγα-3 λιπαρά οξέα (ζωικής/ιχθυελαίου προέλευσης) ως αντιφλεγμονώδη για τις αρθρώσεις.
• Φυσικοθεραπεία: μπορεί να ωφελήσει σκύλους με πολύ καθιστική ζωή (π.χ. ιδιοκτήτες που λείπουν πολλές ώρες), επειδή η ακινησία προκαλεί δυσκαμψία. Η κίνηση των αρθρώσεων και η μυϊκή ενδυνάμωση βοηθούν στην άνεση και κινητικότητα. Χρησιμοποιείται επίσης μετά από χειρουργείο για CHD, ενισχύοντας τους μύες και επιταχύνοντας την ανάρρωση.

Ο κίνδυνος επιπλοκών μετά από JPS είναι πολύ χαμηλός και σχεδόν όλες οι επιπλοκές είναι ήπιες. Τα ποσοστά επιτυχίας του JPS στη μείωση/εξάλειψη της χαλαρότητας είναι υψηλά και η φροντίδα μετά την επέμβαση είναι σύντομη, συνήθως περιοριζόμενη σε φροντίδα τομής και βραχυχρόνιο περιορισμό δραστηριότητας.

Μετά από DPO/TPO έχουν αναφερθεί επιπλοκές όπως χαλάρωση βιδών, μεταβολή εύρους κίνησης του άκρου και στένωση του πυελικού σωλήνα. Παρ’ όλα αυτά, η συχνότητά τους είναι χαμηλή και η μακροχρόνια λειτουργικότητα αναμένεται να είναι καλή έως άριστη.

Η THR προσφέρει εξαιρετική πιθανότητα σημαντικής βελτίωσης της λειτουργίας του άκρου. Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν λοίμωξη, εξάρθρημα ισχίου, σταδιακή χαλάρωση των εμφυτευμάτων, νευρική κάκωση και κάταγμα μηριαίου.

Μετά από DPO/TPO και THR, η δραστηριότητα πρέπει να περιορίζεται σε βόλτες με λουρί εκτός σπιτιού και περιορισμό σε μικρό χώρο εντός σπιτιού μέχρι να τεκμηριωθεί η πώρωση/επούλωση με κλινική εξέταση και ακτινογραφίες—συνήθως 6 εβδομάδες για DPO/TPO και 8 εβδομάδες για THR. Τα περισσότερα ζώα φορτίζουν το άκρο σύντομα μετά, αλλά απαιτείται επίβλεψη για να αποφευχθεί υπερφόρτιση κατά την επούλωση. Αν χρειαστεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ιμάντας/σφεντόνα για αρχική υποβοήθηση βάδισης. Πρέπει να αποφεύγονται σκάλες, ολισθηρά δάπεδα και έντονες αλληλεπιδράσεις με άλλους σκύλους. Η επιστροφή στη φυσιολογική δραστηριότητα γίνεται σταδιακά μετά την αρχική περίοδο περιορισμού.

Τα αποτελέσματα μετά από FHO ποικίλλουν και εξαρτώνται πολύ από το μέγεθος του ζώου και τη σωστή μετεγχειρητική αποκατάσταση. Πολλοί σκύλοι θα έχουν κάποιο βαθμό χωλότητας, όμως η λειτουργία αναμένεται να βελτιωθεί σε σχέση με το προεγχειρητικό επίπεδο. Μετά από FHO, ενθαρρύνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα η ελεγχόμενη χρήση του άκρου. Η εντατική αποκατάσταση και η ελεγχόμενη άσκηση για αύξηση του εύρους κίνησης είναι απαραίτητες για βέλτιστο αποτέλεσμα. Σε ορισμένους σκύλους μπορεί να χρειαστούν έως 6 εβδομάδες ή και περισσότερο για να φανεί βελτίωση.