Εξωτερική ωτίτιδα

Εικόνα 1. Ο έξω ακουστικός πόρος (γκρι βέλος) είναι κατακόρυφος κοντά στο έξω στόμιο και στη συνέχεια γίνεται οριζόντιος όσο πλησιάζει το τύμπανο. Το μέσο ους (μαύρο βέλος) χωρίζεται από τον πόρο με το τύμπανο («τυμπανική μεμβράνη»). Η οστέινη κοιλότητα (βούλλα) περιέχει τα ανοίγματα προς το έσω ους, όπου βρίσκονται τα όργανα ακοής και ισορροπίας.

Η εξωτερική ωτίτιδα (otitis externa) είναι φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου. Επειδή ο πόρος του σκύλου έχει σχήμα L (Εικόνα 1), τα υγρά δεν απομακρύνονται εύκολα από τα ανοίγματα. Επιπλέον, η επένδυση του πόρου μπορεί να φλεγμαίνει και να παχαίνει, εμποδίζοντας τον αερισμό και τη ροή αέρα/υγρών προς και από τον πόρο. Τα ζώα με εξωτερική ωτίτιδα μπορεί να αναπτύξουν και μέση ωτίτιδα (φλεγμονή του μέσου ωτός). Όπως συμβαίνει και στα παιδιά (ιδίως μετά από πτήσεις), μπορεί να συσσωρευτεί υγρό πίσω από το τύμπανο, προκαλώντας πίεση και πόνο. Η εξωτερική και η μέση ωτίτιδα είναι συχνές στους σκύλους, ιδιαίτερα σε φυλές όπως το Cocker Spaniel και ο German Shepherd.

Σε κουτάβια και γατάκια, η εξωτερική ωτίτιδα οφείλεται συχνά σε ακάρεα. Πρόκειται για μικροσκοπικά παράσιτα που προκαλούν έντονο κνησμό και παχύ καφέ έκκριμα. Σε ενήλικους σκύλους, η συχνότερη υποκείμενη αιτία είναι οι αλλεργίες—ευαισθησία σε περιβαλλοντικούς παράγοντες ή σε τροφές. Σε μεγαλύτερης ηλικίας ζώα, νεοπλάσματα μπορεί να φράσσουν τον πόρο και να οδηγούν σε δευτερογενή λοίμωξη. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ξένα σώματα (π.χ. αγκάθια/σπόροι χόρτων), στενοί ακουστικοί πόροι (συχνά στους Shar Pei) ή μακριά, πεσμένα πτερύγια (π.χ. Basset Hound) που μειώνουν τον αερισμό. Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν ορμονικά προβλήματα, όπως μειωμένη λειτουργία θυρεοειδούς, ή άλλες δερματολογικές παθήσεις.

Εικόνα 2: Cocker Spaniel με βαριά εξωτερική ωτίτιδα και στα δύο αυτιά. Διακρίνεται έντονη, «κουνουπιδώδης» πάχυνση στην περιοχή του ακουστικού πόρου.

Οι σκύλοι μπορεί να ξεκινούν με ήπια σημεία, αλλά με την πάροδο του χρόνου ή με αποτυχημένες προσπάθειες θεραπείας μπορεί να επιδεινωθούν, εμφανίζοντας:

• ξύσιμο των αυτιών ή τίναγμα του κεφαλιού
• πάχυνση ή ερυθρότητα στο εσωτερικό/άτριχο τμήμα του ωτός
• έντονη, δυσάρεστη οσμή
• προοδευτική απόφραξη του πόρου με εικόνα «κουνουπιδιού» (Εικόνα 2)
• παχύ, λευκό έκκριμα όταν υπάρχει βακτηριακή λοίμωξη

Επειδή η κατάσταση είναι επώδυνη—ιδίως όταν υπάρχει συμμετοχή του μέσου ωτός—τα ζώα μπορεί να εμφανίσουν αλλαγές στη συμπεριφορά και στον χαρακτήρα. Μπορεί να αποφεύγουν το χάδι στο κεφάλι και να δυσφορούν όταν ανοίγουν πολύ το στόμα ή όταν μασούν. Η απόφραξη του πόρου μειώνει επίσης την ακοή, κάνοντάς τα λιγότερο ανταποκρινόμενα στους ιδιοκτήτες.

Εικόνα 3: CT σε pug με απόφραξη του ακουστικού πόρου (πράσινο βέλος) λόγω χρόνιας λοίμωξης. Το μέσο ους (κόκκινο βέλος) είναι γεμάτο υγρό και ιστό, ενώ το γύρω οστό έχει παχύνει.

Εκτός αν υπάρχει όγκος, ξένο σώμα ή στένωση/απόφραξη του πόρου, η εξωτερική ωτίτιδα αντιμετωπίζεται συνήθως φαρμακευτικά. Πριν από τη θεραπεία, ο κτηνίατρος πρέπει να καθορίσει την υποκείμενη αιτία της ωτίτιδας. Μπορεί να πραγματοποιήσει:

• Ωτοσκόπηση: εξέταση του πόρου με φωτιζόμενο ωτοσκόπιο, έλεγχο για ανωμαλίες και λήψη δειγμάτων για αξιολόγηση ζυμομυκήτων, βακτηρίων ή ακάρεων
• Καλλιέργεια εκκρίματος: για αναγνώριση βακτηρίων και επιλογή αντιβιοτικού βάσει ευαισθησίας
• Ακτινογραφίες ή CT: για εκτίμηση του πόρου και έλεγχο συμμετοχής του μέσου ωτός (Εικόνα 3). Αν ο χόνδρος του πόρου δεν κάμπτεται πλέον και έχει ασβεστοποιηθεί, πιθανότατα θα χρειαστεί χειρουργείο.
• Εξετάσεις αίματος: έλεγχος θυρεοειδούς και βιοχημικός έλεγχος για σημεία συστηματικής νόσου
• Έλεγχος αλλεργίας: τεστ αλλεργίας ή/και δερματικές αποξέσεις για εκτίμηση αλλεργιών

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση προτιμάται όταν υπάρχει φλεγμονή και έκκριμα, αλλά χωρίς απόφραξη του πόρου. Γίνεται καθαρισμός και έκπλυση του πόρου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί παροχέτευση του μέσου ωτός ώστε να μειωθεί η συσσώρευση υγρών. Χορηγείται αγωγή που στοχεύει στον υπεύθυνο οργανισμό (ακάρεα, βακτήρια ή ζυμομύκητες), ανάλογα με το τι ανιχνεύεται στον πόρο. Επειδή οι ωτίτιδες είναι επώδυνες, μπορεί να δοθούν αναλγητικά. Σκύλοι με αλλεργίες μπορεί να χρειαστούν ενέσεις ή αλλαγή διατροφής.

Ζώα με όγκο, τραυματικό διαχωρισμό, ασβεστοποίηση ή άλλη απόφραξη του πόρου μπορεί να χρειαστούν αφαίρεση του ακουστικού πόρου. Πρόκειται για ιδιαίτερα σύνθετη επέμβαση και πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS.

Χειρουργικές Επιλογές

Ολική αφαίρεση ακουστικού πόρου και οστεοτομία βούλλας (Total Ear Canal Ablation & Bulla Osteotomy)
Όταν ο πόρος είναι πλήρως ασβεστοποιημένος ή φραγμένος από έντονα παχυσμένη επένδυση ή από όγκο, μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί ολόκληρος ο ακουστικός πόρος (Εικόνα 4). Το πτερύγιο του αυτιού παραμένει, αν και σε σκύλους με όρθια αυτιά (π.χ. ποιμενικού τύπου) μπορεί να «πέσει» λίγο. Ο χειρουργός ανοίγει επίσης το μέσο ους (βούλλα) για να αφαιρέσει την παθολογική επένδυση και να εξασφαλίσει παροχέτευση. Επειδή οι πόροι είναι συχνά πολύ παχυσμένοι και φλεγμαίνοντες, το χειρουργείο μπορεί να είναι μακρύ και απαιτητικό, και χρειάζεται αναλγησία για αρκετές ημέρες μετά.

Αφαίρεση μόνο του κάθετου τμήματος (Vertical Ear Canal Ablation)
Μερικές φορές το οριζόντιο τμήμα του πόρου είναι φυσιολογικό και χρειάζεται αφαίρεση μόνο του κατακόρυφου/κάθετου τμήματος. Είναι λιγότερο περίπλοκη επέμβαση και δεν απαιτεί άνοιγμα/καθαρισμό του μέσου ωτός. Παρ’ όλα αυτά, ακόμη κι αν αρχικά σχεδιαστεί αυτή η επέμβαση, μπορεί ενδοεγχειρητικά να διαπιστωθεί ότι απαιτείται αφαίρεση ολόκληρου του πόρου λόγω έκτασης της νόσου.

Πλάγια εκτομή ακουστικού πόρου (“Zepp”)
Με το «άνοιγμα» της πλάγιας πλευράς του πόρου αυξάνεται ο αερισμός, βελτιώνεται η παροχέτευση και διευκολύνεται ο καθαρισμός/η φαρμακευτική αγωγή από τον ιδιοκτήτη (Εικόνες 5 και 6). Ωστόσο, οι περισσότεροι σκύλοι δεν παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση μετά από αυτή την τεχνική, γι’ αυτό συνήθως επιφυλάσσεται για σκύλους που έχουν εκ γενετής στενούς πόρους.

Εικόνα 4. Τελική εικόνα μετά τη σύγκλειση του δέρματος· γίνεται έγχυση τοπικού αναισθητικού για μεγαλύτερη άνεση.
Εικόνα 5. Άνοιγμα της πλάγιας πλευράς του πόρου και δημιουργία «σανίδας παροχέτευσης» (drain board) από το έξω τοίχωμα.
Εικόνα 6. Εικόνα 10 ημέρες μετά από πλάγια εκτομή: το Q-tip ακουμπά στη νέα «σανίδα παροχέτευσης» και το οριζόντιο τμήμα του πόρου βρίσκεται ακριβώς από πάνω.

Εικόνα 7. Πάρεση προσωπικού νεύρου και κλίση κεφαλής. Λόγω βαριάς φλεγμονής πριν το χειρουργείο, αυτό το pug είχε βλάβη προσωπικού νεύρου και έσω ωτός: το χείλος και η γλώσσα έπεφταν αριστερά, απαιτήθηκε οφθαλμική αλοιφή επειδή δεν μπορούσε να ανοιγοκλείσει το μάτι, και υπήρχε κλίση κεφαλής προς τα αριστερά. Οι αλλαγές ήταν μόνιμες.

Οι περισσότεροι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο σε 3–7 ημέρες, ανάλογα με το επίπεδο άνεσης.

Συνήθεις οδηγίες/περιορισμοί μετά το χειρουργείο:

• κολάρο Ε (E-collar) για να μην ξύνει την τομή
• οφθαλμικές σταγόνες για δύο εβδομάδες αν το αντανακλαστικό βλεφαρισμού δεν είναι φυσιολογικό
• αναλγητικά από το στόμα
• αντιβιοτικά αν υπάρχει σοβαρή λοίμωξη
• αφαίρεση ραμμάτων 10–14 ημέρες μετά (αν υπάρχουν)
• δια βίου έλεγχος/θεραπεία υποκείμενων αιτιών (π.χ. αλλεργίες ή υποθυρεοειδισμός) ώστε να αποφεύγεται η επανεμφάνιση συμπτωμάτων

Πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές:

• βλάβη του προσωπικού νεύρου, με μειωμένο ή απόν βλεφαρισμό στο μάτι της πλευράς του χειρουργείου: εμφανίζεται στο 25–50% των σκύλων και στο 10–15% η βλάβη είναι μόνιμη
• κλίση κεφαλής (Εικόνα 7) λόγω διαταραχής ισορροπίας
• παροχέτευση/έκκριση από το χειρουργικό σημείο μήνες έως χρόνια αργότερα, αν παραμείνουν εστίες λοίμωξης ή εκκριτικοί ιστοί μετά την αρχική επέμβαση

Επειδή οι περισσότεροι σκύλοι με βαριά εξωτερική ωτίτιδα έχουν ήδη μειωμένη ακοή πριν το χειρουργείο, οι ιδιοκτήτες συχνά δεν παρατηρούν μεγάλη διαφορά στην ακοή μετά.

Ιδιοκτήτες φυλών με προδιάθεση, όπως τα Cocker Spaniel, θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για προβλήματα στα αυτιά. Συνιστάται έλεγχος αυτιών μία ή δύο φορές τον χρόνο και άμεση θεραπεία κάθε ωτίτιδας, ώστε να αποφεύγεται χρόνια φλεγμονή και πάχυνση του πόρου. Σκύλοι με τάση για αλλεργίες δέρματος ή τροφής θα πρέπει επίσης να ελέγχονται ετησίως.

Η πρόγνωση της χειρουργικής αντιμετώπισης εξωτερικής/μέσης ωτίτιδας εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία. Η ολική αφαίρεση ακουστικού πόρου με οστεοτομία βούλλας έχει επιτυχία 90–95% ως προς την εξάλειψη της παροχέτευσης και της δυσφορίας, όμως προβλήματα μπορεί να επανεμφανιστούν αν δεν ελεγχθούν αλλεργίες ή άλλες υποκείμενες παθήσεις. Τα μακροχρόνια αποτελέσματα είναι σαφώς χειρότερα όταν γίνεται πλάγια εκτομή σε ζώα με ήδη βαριά προσβεβλημένους ακουστικούς πόρους.