Εξάρθρωση επιγονατίδας

Εικόνα 1: Τρισδιάστατη αξονική τομογραφία που απεικονίζει την ανατομία ενός σκυλίσιου άκρου με έσω εξάρθρημα επιγονατίδας, με θέα από εμπρός (αριστερά) και από την έξω πλευρά του σκέλους (δεξιά). Ο εκτατικός μηχανισμός ξεκινά από την περιοχή του ισχίου, περιλαμβάνει τον τετρακέφαλο, την επιγονατίδα και τον επιγονατιδικό τένοντα και καταφύεται στην κνημιαία ακρολοφία. Σε αυτή την πάθηση, η επιγονατίδα κινείται εκτός της μηριαίας αύλακας.

Η επιγονατίδα είναι ένα μικρό οστό ενσωματωμένο στον τένοντα των εκτεινόντων μυών του μηρού (τετρακέφαλος). Φυσιολογικά κινείται μέσα σε μια αύλακα του μηριαίου οστού, στο επίπεδο του γόνατος (Εικόνα 1). Ο επιγονατιδικός τένοντας καταφύεται στην κνημιαία ακρολοφία, μια οστική προεξοχή της κνήμης ακριβώς κάτω από το γόνατο. Ο τετρακέφαλος, η επιγονατίδα και ο τένοντάς της σχηματίζουν τον «εκτατικό μηχανισμό», ο οποίος φυσιολογικά είναι ευθυγραμμισμένος. Εξάρθρημα (luxation) επιγονατίδας σημαίνει ότι η επιγονατίδα βγαίνει από τη μηριαία αύλακα όταν το γόνατο κάμπτεται (Εικόνα 1). Η πάθηση χαρακτηρίζεται ως έσω ή έξω, ανάλογα με το αν η επιγονατίδα παρεκτοπίζεται προς την έσω ή την έξω πλευρά του γόνατος.

Το εξάρθρημα επιγονατίδας είναι από τις συχνότερες ορθοπαιδικές παθήσεις στους σκύλους και διαγιγνώσκεται στο 7% των κουταβιών. Προσβάλλει κυρίως μικρόσωμους σκύλους, ιδιαίτερα φυλές όπως Boston Terrier, Yorkshire Terrier, Chihuahua, Pomeranian και Miniature Poodle. Τα τελευταία δέκα χρόνια η συχνότητα σε μεγαλόσωμες φυλές έχει αυξηθεί, και πλέον φυλές όπως Chinese Shar Pei, Flat-Coated Retriever, Akita και Great Pyrenees θεωρούνται προδιατεθειμένες. Σε περίπου τις μισές περιπτώσεις προσβάλλονται και τα δύο γόνατα, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει δυσφορία και μείωση της λειτουργικότητας.

Εικόνα 2α: Προεγχειρητική ακτινογραφία (skyline) του γόνατος: ρηχή μηριαία αύλακα με την επιγονατίδα εκτός της αύλακας.
Εικόνα 2β: Ενδοεγχειρητική εικόνα της ίδιας αύλακας πριν από τη διόρθωση.
Εικόνα 3: Προεγχειρητική CT αξιολόγηση σκύλου με σοβαρό εξάρθρημα και στα δύο γόνατα και δυσπλασία/κύρτωση του μηριαίου σε κάθε άκρο.

Το εξάρθρημα επιγονατίδας μπορεί σπάνια να οφείλεται σε τραυματισμό του γόνατος, προκαλώντας αιφνίδια και έντονη χωλότητα. Ωστόσο, στους περισσότερους σκύλους η ακριβής αιτία δεν είναι ξεκάθαρη και πιθανότατα είναι πολυπαραγοντική. Στις μη τραυματικές περιπτώσεις, η μηριαία αύλακα μέσα στην οποία κινείται φυσιολογικά η επιγονατίδα είναι συχνά ρηχή (Εικόνες 2α, 2β) ή ακόμη και απούσα. Η πρώιμη διάγνωση αμφοτερόπλευρης νόσου χωρίς ιστορικό τραύματος, σε συνδυασμό με προδιάθεση φυλής, στηρίζει την άποψη ότι πρόκειται για συγγενή ή αναπτυξιακή κακή ευθυγράμμιση ολόκληρου του εκτατικού μηχανισμού. Έτσι, το αναπτυξιακό εξάρθρημα επιγονατίδας δεν θεωρείται πλέον «μεμονωμένη» πάθηση του γόνατος, αλλά συνέπεια σύνθετων σκελετικών ανωμαλιών που επηρεάζουν τη συνολική ευθυγράμμιση του άκρου, όπως:

• παθολογική διαμόρφωση της άρθρωσης του ισχίου, π.χ. δυσπλασία ισχίου
• δυσπλασία του μηριαίου με παθολογική γωνίωση και στροφή (torsion) (Εικόνα 3)
• δυσπλασία της κνήμης
• απόκλιση της κνημιαίας ακρολοφίας (του σημείου κατάφυσης του επιγονατιδικού τένοντα)
• σύσπαση/ατροφία του τετρακεφάλου που λειτουργεί σαν «τόξο» (bowstring)
• επιγονατιδικός σύνδεσμος που μπορεί να είναι υπερβολικά μακρύς

Επειδή υπάρχουν ενδείξεις ότι η πάθηση είναι τουλάχιστον εν μέρει γενετική, σκύλοι που διαγιγνώσκονται με εξάρθρημα επιγονατίδας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για αναπαραγωγή. Οι εξαρθρήσεις μπορεί να προκαλέσουν πόνο και οστεοαρθρίτιδα στην άρθρωση του γόνατος (stifle), καθώς και χωλότητα που μπορεί να εξελιχθεί σε αποφυγή χρήσης του άκρου.

Η κλινική εικόνα ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη βαρύτητα. Η πάθηση μπορεί να εντοπιστεί τυχαία σε έναν προληπτικό κλινικό έλεγχο ή να οδηγήσει το ζώο να κρατά το πάσχον άκρο σηκωμένο σχεδόν συνεχώς. Πολλοί σκύλοι ξαφνικά σηκώνουν το πόδι για λίγα βήματα («skip») και μπορεί να παρατηρηθεί ότι τινάζουν ή εκτείνουν το σκέλος πριν επανέλθει η φυσιολογική χρήση. Με την εξέλιξη της νόσου, τα επεισόδια χωλότητας γίνονται συχνότερα και τελικά μπορεί να είναι συνεχόμενα. Σε κουτάβια με σοβαρό έσω εξάρθρημα, τα πίσω άκρα συχνά έχουν εικόνα «τοξοειδών ποδιών» που επιδεινώνεται με την ανάπτυξη. Σε μεγαλόσωμους σκύλους με έξω εξάρθρημα, μπορεί να υπάρχει εικόνα «γόνατα προς τα μέσα» (knock-kneed).

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην ορθοπαιδική εξέταση και στην ψηλάφηση μιας ασταθούς/μετακινούμενης επιγονατίδας (Εικόνα 4). Συμπληρωματικές εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν για να διαγνωστούν συνοδά προβλήματα και να βοηθήσουν τον χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS να προτείνει την καταλληλότερη θεραπεία. Μπορεί να περιλαμβάνουν:

• ψηλάφηση του γόνατος υπό καταστολή για εκτίμηση βλάβης συνδέσμων
• ακτινογραφίες λεκάνης, γονάτου και κνημών για αξιολόγηση του σχήματος των οστών του οπίσθιου άκρου και έλεγχο δυσπλασίας ισχίου (Εικόνα 5)
• τρισδιάστατη αξονική (CT/CAT scan) για απεικόνιση των σκελετικών χαρακτηριστικών ολόκληρων των οπίσθιων άκρων· είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στον προγραμματισμό επέμβασης όταν απαιτείται διόρθωση του σχήματος του μηριαίου ή της κνήμης (Εικόνα 3)
• εξετάσεις αίματος και ανάλυση ούρων ως προληπτικός έλεγχος πριν από αναισθησία

Με την πάροδο του χρόνου, η επιγονατίδα μπορεί να εξαρθρώνεται όλο και συχνότερα, να διαβρώνει τον χόνδρο και τελικά να εκθέτει οστικές επιφάνειες, οδηγώντας σε αρθρίτιδα και πόνο. Άλλες δομές του γόνατος μπορεί να επιβαρύνονται, αυξάνοντας δυνητικά τον κίνδυνο ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Στα κουτάβια, η μη φυσιολογική ευθυγράμμιση μπορεί επίσης να προκαλέσει σοβαρή παραμόρφωση του άκρου.

Εικόνα 4: Ψηλάφηση σκύλου με έξω εξάρθρημα επιγονατίδας (η επιγονατίδα βρίσκεται στην έξω πλευρά της μηριαίας αύλακας).
Εικόνα 5: Ακτινογραφίες σκύλου με εξάρθρημα στο δεξί άκρο: η επιγονατίδα φαίνεται στην έσω πλευρά του γόνατος (συνεχές βέλος). Ο σκύλος είχε χειρουργηθεί στο αριστερό άκρο έξι εβδομάδες πριν: εκεί η επιγονατίδα (διακεκομμένη γραμμή) βρίσκεται σε φυσιολογική θέση. Σύρματα (παχύ βέλος) χρησιμοποιήθηκαν για μεταφορά της κνημιαίας ακρολοφίας προς την έξω πλευρά.

Οι εξαρθρήσεις επιγονατίδας που δεν προκαλούν συμπτώματα συνήθως παρακολουθούνται και δεν απαιτούν χειρουργική διόρθωση, ιδιαίτερα σε μικρόσωμους σκύλους. Η χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται συχνότερα σε εξαρθρήματα βαθμού 2 και άνω (Εικόνα 6). Η χειρουργική είναι πιο απαιτητική σε μεγαλόσωμους σκύλους, ειδικά όταν συνυπάρχει νόσος πρόσθιου χιαστού, δυσπλασία ισχίου ή υπερβολική γωνίωση των μακρών οστών.

Για τη διόρθωση μπορεί να χρειαστεί μία ή περισσότερες από τις παρακάτω στρατηγικές:

• Ανακατασκευή μαλακών μορίων γύρω από την επιγονατίδα: χαλάρωση της πλευράς προς την οποία «φεύγει» η επιγονατίδα και σύσφιξη της αντίθετης πλευράς.
• Βάθυνση της μηριαίας αύλακας ώστε η επιγονατίδα να «κάθεται» σωστά στη φυσιολογική θέση της (Εικόνα 7), με διάφορες τεχνικές.
• Μεταφορά της κνημιαίας ακρολοφίας (Εικόνα 5): επανατοποθέτηση του σημείου κατάφυσης του επιγονατιδικού τένοντα ώστε να ευθυγραμμιστούν τετρακέφαλος, επιγονατίδα και τένοντας.
• Διόρθωση δυσπλασίας μηριαίου σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου η παραμόρφωση οδηγεί την επιγονατίδα να εξαρθρώνεται σχεδόν συνεχώς: περιλαμβάνει οστεοτομία, διόρθωση της παραμόρφωσης και σταθεροποίηση με πλάκα (Εικόνα 7).

Ο συνδυασμός επεμβάσεων καθορίζεται εξατομικευμένα από τον κτηνίατρο χειρουργό που έχει εξετάσει το ζώο.

Εικόνα 6: Τυποποιημένο σύστημα βαθμονόμησης για εξάρθρημα επιγονατίδας.
Εικόνα 7: Μετεγχειρητική εικόνα: η μηριαία αύλακα έχει βαθύνει και η επιγονατίδα φαίνεται καλά τοποθετημένη. Η κνημιαία ακρολοφία έχει μετακινηθεί προς τα έξω για αποκατάσταση της ευθυγράμμισης του επιγονατιδικού τένοντα και των μυών του μηρού. Pins (βέλος) έχουν τοποθετηθεί στην κνήμη για να σταθεροποιηθεί η ακρολοφία στη νέα θέση.

Ο χειρουργός που πραγματοποίησε την επέμβαση είναι ο καταλληλότερος να σας καθοδηγήσει και να διαμορφώσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης.

Πάνω από 90% των ιδιοκτητών δηλώνουν ικανοποιημένοι από τη βελτίωση του σκύλου τους μετά το χειρουργείο. Η πρόγνωση μπορεί να είναι λιγότερο ευνοϊκή σε μεγαλόσωμους σκύλους, ιδίως όταν συνυπάρχουν άλλες ανωμαλίες, όπως υπερβολική γωνίωση των μακρών οστών ή δυσπλασία ισχίου.

Η υποτροπή της αστάθειας της επιγονατίδας είναι σπάνια. Η μετακίνηση ή θραύση των εμφυτευμάτων και οι λοιμώξεις εμφανίζονται επίσης σπάνια.