Ηπατική παράκαμψη

Η πυλαιοσυστηματική παράκαμψη (PSS) είναι μια παθολογική αγγειακή σύνδεση μεταξύ του πυλαίου αγγειακού συστήματος και της συστηματικής κυκλοφορίας. Φυσιολογικά, το αίμα από τα κοιλιακά όργανα θα έπρεπε να παροχετεύεται μέσω της πυλαίας φλέβας προς το ήπαρ. Στην PSS, το αίμα αυτό παρακάμπτει το ήπαρ και διοχετεύεται στη συστηματική κυκλοφορία μέσω του παρακαμπτήριου αγγείου. Έτσι, ένα μέρος από τις τοξίνες, τις πρωτεΐνες και τα θρεπτικά συστατικά που απορροφώνται από το έντερο δεν φιλτράρονται/μεταβολίζονται από το ήπαρ, με αποτέλεσμα μειωμένη ηπατική αιμάτωση, διαταραχή των φυσιολογικών ηπατικών μεταβολικών λειτουργιών και άμεση είσοδο αυτών των ουσιών στη συστηματική κυκλοφορία.

Οι συγγενείς παρακάμψεις ταξινομούνται σε δύο τύπους: εξωηπατικές (εκτός ήπατος) και ενδοηπατικές (εντός ήπατος). Παρότι τα περισσότερα PSS είναι συγγενή (το ζώο γεννιέται με την παράκαμψη), υπό ορισμένες συνθήκες μπορεί να είναι και επίκτητα, δευτεροπαθή σε άλλο ηπατικό πρόβλημα. Σε φυσιολογικό ζώο, το αίμα από έντερο, σπλήνα και πάγκρεας περνά στην πυλαία φλέβα και στη συνέχεια στο ήπαρ για μεταβολισμό και αποτοξίνωση. Όταν υπάρχει shunt, το ήπαρ στερείται τους «ηπατοτροφικούς» παράγοντες που υποστηρίζουν την ανάπτυξή του, με αποτέλεσμα να μην αποκτά φυσιολογικό μέγεθος (ηπατική ατροφία). Συχνή συνέπεια είναι η ηπατική ανεπάρκεια, και όταν συνδυάζεται με τις κυκλοφορούσες τοξίνες/πρωτεΐνες/θρεπτικά, οδηγεί συχνά σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια (κλινικό σύνδρομο διαταραχής της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος λόγω ανεπαρκούς ηπατικής λειτουργίας).

Η γενετική βάση της PSS στους σκύλους δεν είναι γνωστή, ωστόσο θεωρείται συγγενής κατάσταση και έχουν αναφερθεί φυλές που προσβάλλονται συχνότερα, όπως:

• Miniature Schnauzer
• Yorkshire Terrier
• Irish Wolfhound
• Cairn Terrier
• Maltese
• Australian Cattle Dog
• Golden Retriever
• Old English Sheepdog
• Labrador Retriever

Οι μεμονωμένες εξωηπατικές παρακάμψεις είναι συνήθως συγγενείς και εμφανίζονται συχνότερα σε μικρόσωμες και toy φυλές, ενώ οι μεμονωμένες ενδοηπατικές παρακάμψεις απαντώνται συχνότερα σε μεγαλόσωμες φυλές. Στις γάτες οι παρακάμψεις είναι σχεδόν πάντα εξωηπατικές και η συχνότερη είναι η αριστερή γαστρική.

Τα επίκτητα PSS (Εικόνα 1) είναι σχεδόν πάντα πολλαπλά αγγεία που αναπτύσσονται ως απάντηση σε πυλαία υπέρταση. Μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε φυλή και ηλικία και λειτουργούν ως αντιρροπιστικός μηχανισμός για την πρόληψη ή καθυστέρηση της ηπατικής ανεπάρκειας. Γι’ αυτό δεν μπορούν να απολινωθούν χειρουργικά χωρίς να προκληθούν σοβαρά συμπτώματα, και η μόνη θεραπευτική επιλογή είναι η ιατρική αντιμετώπιση.

Εικόνα 1. Επίκτητες πολλαπλές πυλαιοσυστηματικές παρακάμψεις.

Ζώα με συγγενή PSS μπορεί να προσκομιστούν λόγω:

• μικρόσωμου αναστήματος
• δυσανεξίας στην αναισθησία, με παρατεταμένη ανάνηψη μετά από αναισθητικό επεισόδιο
• διαταραχών συμπεριφοράς

Οι διαταραχές συμπεριφοράς είναι συχνά επεισοδιακές και μπορεί να γίνονται πιο εμφανείς μετά το φαγητό. Τα νευρολογικά σημεία οφείλονται στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, επειδή το ήπαρ δεν αποτοξινώνει πλέον επαρκώς το αίμα από το γαστρεντερικό. Ενδείξεις νευρολογικής δυσλειτουργίας περιλαμβάνουν:

• αταξία (παραπάτημα σαν να είναι μεθυσμένο)
• επιληπτικές κρίσεις
• τύφλωση
• «πίεση κεφαλής» (head pressing)

Άλλα πιθανά σημεία:

• ανορεξία (απώλεια όρεξης)
• έμετος
• διάρροια
• δυσκοιλιότητα
• πτυαλισμός/υπερσιελόρροια, συχνότερα στις γάτες
• πολυουρία/πολυδιψία (αυξημένη ούρηση/κατανάλωση νερού)
• στραγγουρία (δυσκολία στην ούρηση)
• αιματουρία (αίμα στα ούρα)

Αν ο κτηνίατρος υποψιαστεί PSS, συνιστάται πλήρης διαγνωστικός έλεγχος. Κάποιες εξετάσεις μπορούν να γίνουν από τον κτηνίατρο πρωτοβάθμιας φροντίδας, αλλά μπορεί να χρειαστεί παραπομπή σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS ή σε κέντρο ειδικότητας για πρόσθετες εξετάσεις. Ο πλήρης έλεγχος μπορεί να περιλαμβάνει:

• εξετάσεις αίματος
• ανάλυση ούρων
• ηπατικές λειτουργικές δοκιμασίες (χολικά οξέα και αμμωνία). Τα χολικά οξέα μετρώνται μετά από νυχτερινή νηστεία (preprandial/νηστείας) και ξανά 2 ώρες μετά τη σίτιση (postprandial). Σε σκύλους με PSS, μία ή και οι δύο τιμές είναι αυξημένες. Ωστόσο, τα αυξημένα χολικά οξέα μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε είδους ηπατοπάθεια, άρα δεν είναι ειδικά για συγγενή PSS.
• ακτινογραφίες κοιλίας
• υπερηχογράφημα κοιλίας (Εικόνα 2)
• πυρηνική σπινθηρογραφία (μη επεμβατική μέθοδος με χορήγηση ραδιοϊσοτόπου από το κόλον)
• πορτογραφία (ακτινολογική μελέτη με σκιαγραφικό που αναδεικνύει ειδικά το πυλαίο σύστημα· Εικόνες 3 και 4)
• αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό

Εικόνα 2. Υπερηχογράφημα κοιλίας που εντοπίζει πυλαιοσυστηματική παράκαμψη (PSS).

Εικόνα 3. Φυσιολογικό πορτόγραμμα με ανάδειξη της ηπατικής αγγείωσης.

Εικόνα 4. Πορτογραφία που δείχνει PSS (μεγάλο βέλος) και απουσία πυλαίας ροής προς το ήπαρ (μικρά βέλη).

Ιατρική αντιμετώπιση

Πριν από χειρουργείο, μπορεί να απαιτείται ιατρική σταθεροποίηση ώστε να βελτιωθεί η γενική κατάσταση και να μειωθεί ο κίνδυνος αναισθησίας/επέμβασης. Η ιατρική αγωγή περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλής πρωτεΐνης και από του στόματος χορήγηση αντιβιοτικών και λακτουλόζης. Στόχος είναι να μειωθεί ο πληθυσμός βακτηρίων στο έντερο και να περιοριστεί η παραγωγή τοξινών. Η λακτουλόζη είναι ωσμωτικό καθαρτικό που μειώνει τα βακτήρια στο κόλον και αλλάζει το pH του παχέος εντέρου ώστε να μειώνεται η παραγωγή και απορρόφηση αμμωνίας. Τα αντιβιοτικά επίσης μειώνουν βακτήρια που συμβάλλουν στη δημιουργία τοξινών. Η δίαιτα πρέπει να περιέχει πρωτεΐνη υψηλής ποιότητας, αλλά η ποσότητα μπορεί να χρειαστεί μέτριο περιορισμό, ανάλογα με τα κλινικά σημεία κάθε ζώου. Αν υπάρχουν κρίσεις, μπορεί να χορηγηθούν και αντιεπιληπτικά. Η Keppra (levetiracetam) έχει πιθανώς δείξει ότι μειώνει την εμφάνιση μετεγχειρητικών κρίσεων, οι οποίες είναι σπάνια αλλά δυνητικά καταστροφική επιπλοκή.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Για μεμονωμένο PSS, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική στένωση (attenuation) με τελικό στόχο το κλείσιμο του παθολογικού αγγείου, ή πλήρης απολίνωση αν ο χειρουργός το κρίνει ασφαλές. Η άμεση πλήρης απολίνωση δεν πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς, επειδή μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή πυλαία υπέρταση, κρίσεις και θάνατο, ιδιαίτερα όταν το πυλαίο αγγειακό δίκτυο είναι υποπλαστικό. Η σταδιακή σύγκλειση μπορεί να επιτευχθεί με ameroid ring constrictor, cellophane band, hydraulic occluder ή ενδαγγειακές τεχνικές. Πρόκειται για τεχνικά απαιτητικό χειρουργείο και συχνά απαιτείται παραπομπή σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS.

Αν στο χειρουργείο δεν εντοπιστεί το shunt, γίνεται ενδοεγχειρητικό πορτόγραμμα (Εικόνες 3 και 4). Όταν εντοπιστεί, μπορεί να μετρηθεί η πίεση της πυλαίας (Εικόνα 5) για να εκτιμηθεί αν είναι εφικτή πλήρης απολίνωση. Πολύ υψηλή πίεση στο πυλαίο σύστημα (πυλαία υπέρταση) μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Η οξεία πυλαία υπέρταση προκαλεί διάταση κοιλίας, πόνο, αιματηρή διάρροια, ειλεό (στάση εντέρου με συσσώρευση αερίων) και ενδοτοξινικό shock (shock από βακτηριακές τοξίνες).

Η μερική απολίνωση μπορεί να γίνει περιορίζοντας εν μέρει το αγγείο με ράμμα μέχρι το επιτρεπτό όριο αύξησης πίεσης. Περίπου οι μισοί ασθενείς θα προχωρήσουν σε ουλώδη σύγκλειση του shunt, ενώ περίπου οι άλλοι μισοί θα διατηρήσουν κάποια παράκαμψη και θα χρειαστούν δεύτερο χειρουργείο μήνες αργότερα, όταν το ήπαρ θα έχει προσαρμοστεί στη νέα κυκλοφορία και θα αντέχει πλήρη απολίνωση. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται πλέον σπάνια για μεμονωμένα εξωηπατικά shunts λόγω της διαθεσιμότητας ameroid constrictors, ενδαγγειακών coils και cellophane bands. Σε ενδοηπατικά shunts, μερική απολίνωση ή διαφλεβικά coils μπορεί να χρησιμοποιηθούν.

Ο ameroid constrictor (Εικόνες 6, 7) αποτελείται από καζεΐνη μέσα σε ανοξείδωτο, C-σχήματος δακτύλιο. Τοποθετείται γύρω από το shunt και κλειδώνει με ένα μικρό «κλειδί». Μέσα στις επόμενες εβδομάδες, η καζεΐνη διογκώνεται και προκαλεί προοδευτική απόφραξη του αγγείου (Εικόνα 7)—δηλαδή σταδιακή σύγκλειση.

Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί cellophane band (Εικόνα 8), το οποίο προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση και το αγγείο κλείνει σταδιακά μέσα σε μήνες.

Η διαφλεβική τοποθέτηση coils (trans-venous coiling) χρησιμοποιείται συνήθως σε μεγαλύτερα, ενδοηπατικά shunts. Είναι ελάχιστα επεμβατική τεχνική όπου coils τοποθετούνται μέσα στο shunt ώστε να κλείσει προοδευτικά με τον χρόνο, ενώ συγκρατούνται με μεταλλικό ή κράμα-stent. Η διαδικασία γίνεται μέσω μικρής παρακέντησης σε αγγείο της περιοχής του τραχήλου. Στόχος είναι να βελτιωθεί η λειτουργία του ήπατος καθώς περισσότερο αίμα θα διέρχεται από αυτό.

Κατά τη στένωση του shunt, μπορεί επίσης να προταθεί κυστεοτομή αν υπάρχουν λίθοι στην ουροδόχο κύστη.

Εικόνα 4. Μανομετρικό για μέτρηση πυλαίας πίεσης
Εικόνα 5. Δακτύλιοι ameroid constrictor
Εικόνα 6. Ameroid constrictor τοποθετημένος σε shunt κατά το χειρουργείο
Εικόνα 7. Cellophane band τοποθετημένο γύρω από shunt κατά το χειρουργείο

Η συνήθης μετεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει ενδοφλέβια υγρά και αναλγησία. Η λακτουλόζη και η διαιτητική τροποποίηση συνεχίζονται, επειδή χρειάζεται χρόνος για να αναγεννηθούν τα ηπατικά κύτταρα, να προσαρμοστούν στη νέα κυκλοφορία και να δεχθούν σταδιακά αυξημένη ροή αίματος. Τα φάρμακα μπορούν να μειωθούν σταδιακά ανάλογα με τα αποτελέσματα των επαναληπτικών χολικών οξέων. Επειδή τα χολικά οξέα μπορεί να βελτιωθούν ή και όχι, κάποιοι σκύλοι χρειάζονται μακροχρόνια αγωγή, ενώ άλλοι μπορεί να χρειάζονται μόνο διαιτητικούς περιορισμούς ή και καθόλου περιορισμούς. Μετά από απολίνωση, αναμένεται αναγέννηση του ήπατος. Αποτυχία μπορεί να συμβεί λόγω:

• αποτυχίας σύγκλεισης/στένωσης του shunt
• επανακαναλοποίησης (το shunt ανοίγει ξανά)
• ύπαρξης δεύτερου, μη αναγνωρισμένου shunt (εξαιρετικά απίθανο)
• ανάπτυξης πολλαπλών επίκτητων shunts λόγω πυλαίας υπέρτασης ή ηπατικής ίνωσης (ουλοποίησης)

Επιπλοκές μετά το χειρουργείο περιλαμβάνουν πυλαία υπέρταση, η οποία μπορεί να μειώσει τη σωστή αιμάτωση των κοιλιακών οργάνων και να οδηγήσει σε θάνατο. Πιθανά σημεία:

• ασκίτης (υγρό/διάταση κοιλίας)
• έμετος
• διάρροια
• κατάπτωση/καταθλιπτική εικόνα
• αναπνευστική δυσχέρεια

Η χρήση συσκευών σταδιακής σύγκλεισης έχει μειώσει σημαντικά την πιθανότητα θανάτου από πυλαία υπέρταση.

Μια ιδιαίτερα προβληματική αλλά σπάνια επιπλοκή είναι οι ανθεκτικές στη θεραπεία κρίσεις. Εμφανίζονται συχνότερα σε toy φυλές, τις πρώτες 1–2 ημέρες μετά το χειρουργείο, και η αιτία είναι άγνωστη. Οι κρίσεις μπορεί να αντιμετωπιστούν με αντιεπιληπτικά όπως η Keppra. Σε πρόσφατη μελέτη, η Keppra (levetiracetam) χορηγήθηκε στο 33% (42/126) των σκύλων. Κανένας σκύλος που έλαβε LEV δεν εμφάνισε μετεγχειρητικές κρίσεις, ενώ 5% (4/84) των σκύλων που δεν έλαβαν LEV εμφανίσαν μετεγχειρητικές κρίσεις. Σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί ενδοφλέβια χορήγηση αντιεπιληπτικών ή αναισθητικών παραγόντων για έλεγχο των κρίσεων. Η εμφάνιση κρίσεων που δεν ελέγχονται επαρκώς με φάρμακα συνδέεται με πολύ κακή πρόγνωση.

Η πρόγνωση είναι εξαιρετική αν το ζώο επιβιώσει από την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και επιτευχθεί πλήρης απολίνωση. Με μερική απολίνωση, η πρόγνωση είναι χειρότερη. Σε πολλές περιπτώσεις, πλήρης απολίνωση είναι εφικτή σε ζώα που είχαν μερική απολίνωση 4–6 μήνες πριν, γι’ αυτό συνιστώνται επανέλεγχοι με χολικά οξέα και πυλαία σπινθηρογραφία για παρακολούθηση της λειτουργίας του shunt.

Τόσο η ιατρική όσο και η χειρουργική θεραπεία μπορούν να οδηγήσουν σε μακροχρόνια επιβίωση σκύλων με συγγενές PSS (CPSS), όμως τα αποτελέσματα στατιστικών αναλύσεων στηρίζουν την ευρέως αποδεκτή άποψη ότι η χειρουργική θεραπεία υπερέχει της ιατρικής. Παρότι η χειρουργική επέμβαση σχετίζεται με καλύτερη πιθανότητα μακροχρόνιας επιβίωσης, η ιατρική αντιμετώπιση αποτελεί αποδεκτή πρώτης γραμμής επιλογή. Σκύλοι με CPSS που δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητική βελτίωση με ιατρική αγωγή μπορούν στη συνέχεια να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.