Διάσταση ηβικής σύμφυσης

Εικόνα 1. Απεικόνιση της κάτω γνάθου του σκύλου. Από Evans HE: Miller’s Anatomy of the Dog, 3η έκδοση. ©1993

Σε υγιείς σκύλους και γάτες, απαιτείται ισχυρό τραυματικό φορτίο για να προκληθεί κάταγμα της κάτω γνάθου. Το κάταγμα αποτελεί διακοπή της συνέχειας του οστού και μπορεί να κυμαίνεται από κάταγμα τύπου «χλωρού κλάδου» (μερική ρωγμή) έως σοβαρή συντριβή με πολλαπλά οστικά τεμάχια. Τα τροχαία ατυχήματα αποτελούν τη συχνότερη αιτία καταγμάτων της κάτω γνάθου.

Λόγω της έντασης των κακώσεων που σχετίζονται με κατάγματα της κάτω γνάθου, της άνω γνάθου ή του κρανίου, οι βλάβες συχνά δεν περιορίζονται στο πρόσωπο. Τα ζώα συχνά χρειάζονται αντιμετώπιση και άλλων τραυματισμών πριν προχωρήσει η οριστική αποκατάσταση του κατάγματος. Ο κτηνίατρος μπορεί να συστήσει ακτινολογικό έλεγχο και άλλων περιοχών του σώματος πριν επικεντρωθεί στην κάτω γνάθο.

Οι θωρακικές κακώσεις εμφανίζονται συχνά ταυτόχρονα και μπορεί να περιλαμβάνουν πνευμονικές θλάσεις, πνευμοθώρακα, διαφραγματοκήλη και τραυματική μυοκαρδίτιδα που οδηγεί σε αρρυθμίες. Η πλήρης εκτίμηση ολόκληρου του σώματος είναι κρίσιμη, καθώς οι κακώσεις αυτές μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή.

Σε ορισμένες περιπτώσεις δεν υπάρχει ιστορικό τραυματισμού. Τότε πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο παθολογικού κατάγματος, δηλαδή κατάγματος που προκαλείται από υποκείμενη νόσο. Σοβαρή οδοντική νόσος, οστική αποδόμηση της γνάθου ή νεοπλασίες μπορούν να αποδυναμώσουν το οστό και να το καταστήσουν επιρρεπές σε κάταγμα. Τα παθολογικά κατάγματα παρατηρούνται συχνότερα σε ηλικιωμένα ζώα.

Η κάτω και άνω γνάθος παρουσιάζουν ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά που δυσχεραίνουν τη διαχείριση των καταγμάτων σε σύγκριση με άλλα οστά. Η κάτω γνάθος αποτελείται από δύο οστά που ενώνονται στη μέση γραμμή με μια σύμφυση, έναν μη κινητό σύνδεσμο (Εικόνα 1). Οι ρίζες των δοντιών, τα νεύρα, τα αγγεία και οι σιελογόνοι πόροι βρίσκονται εντός ή πλησίον της κάτω γνάθου και συχνά τραυματίζονται ταυτόχρονα με το κάταγμα.

Εικόνα 2. Σκύλος που προσκομίστηκε για θεραπεία κατάγματος κάτω γνάθου μετά από επαφή με ταύρο. Το κάταγμα εντοπίζεται αμέσως πίσω από τους κυνόδοντες. Παρατηρείται αιμορραγία στο στόμα, μόνιμα ανοικτό στόμα και εκτεθειμένες ρίζες των κυνόδοντων.

Τα συμπτώματα καταγμάτων της κάτω γνάθου περιλαμβάνουν:

• απροθυμία ή αδυναμία λήψης τροφής
• αιμορραγία από τη στοματική κοιλότητα
• κακή ευθυγράμμιση της γνάθου
• τραύματα γύρω από το στόμα, πόνο και οίδημα, καθώς και μόνιμα ανοικτό στόμα
• υπερβολική σιελόρροια, συχνά με παρουσία αίματος (Εικόνα 2)

Εικόνα 3. Προεγχειρητικές ακτινογραφίες σκύλου με ταυτόχρονο διαχωρισμό της σύμφυσης (Α) και κάταγμα σώματος της κάτω γνάθου (Β).

Λόγω της έντονης δυσφορίας που προκαλείται από το τραύμα, ο κτηνίατρος μπορεί να συστήσει καταστολή ή γενική αναισθησία πριν την ψηλάφηση και περαιτέρω εξετάσεις. Επειδή η κάτω γνάθος καλύπτεται από ελάχιστους μαλακούς ιστούς, τα κατάγματα είναι συχνά ανοικτά. Ανοικτό κάταγμα είναι εκείνο στο οποίο έχει διακοπεί η ακεραιότητα των μαλακών ιστών που προστατεύουν το οστό, με αποτέλεσμα έκθεση των κατεστραμμένων οστικών άκρων στο εξωτερικό περιβάλλον (Εικόνα 2).

Αφού διαπιστωθεί ότι το ζώο είναι αιμοδυναμικά σταθερό, συνιστώνται ακτινογραφίες της κάτω γνάθου για επιβεβαίωση του κατάγματος και σχεδιασμό της θεραπείας (Εικόνα 3). Λόγω της σύνθετης ανατομίας της γνάθου, των δοντιών και του κρανίου, οι ακτινογραφίες πραγματοποιούνται συνήθως υπό βαριά καταστολή ή γενική αναισθησία. Σε ορισμένες περιπτώσεις προτείνεται αξονική τομογραφία (CT) για λεπτομερέστερη απεικόνιση και καλύτερο χειρουργικό σχεδιασμό.

Εικόνα 4. Εσωτερική ανάταξη και σταθεροποίηση με πλάκα και κοχλίες. Από Fossum TW et al: Small Animal Surgery, 3η έκδοση. ©2007

Εικόνα 5. Χρήση εξωτερικής οστεοσύνθεσης για συντριπτικά κατάγματα κάτω γνάθου. Από Fossum TW et al: Small Animal Surgery, 3η έκδοση. ©2007

Σε ορισμένες περιπτώσεις εφαρμόζεται εξωτερική ακινητοποίηση. Η ανάταξη αφορά τη χειριστική ευθυγράμμιση των οστικών τεμαχίων ώστε να μειωθεί ο πόνος. Η ακινητοποίηση γίνεται συνήθως με φίμωτρο, κατασκευασμένο είτε εξατομικευμένα είτε εμπορικό. Σε επιλεγμένα περιστατικά, αυτή η μέθοδος επαρκεί.

Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν το κάταγμα είναι ασταθές, πολυτμηματικό ή αφορά και τις δύο πλευρές της κάτω γνάθου. Στόχοι της επέμβασης είναι η αποκατάσταση της φυσιολογικής σύγκλεισης των δοντιών, η βελτίωση της άνεσης και της αισθητικής, καθώς και η ταχύτερη επαναφορά της λειτουργίας.

Υπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές. Ο κατάλληλος τρόπος επιλέγεται από εξειδικευμένο χειρουργό ή κτηνίατρο οδοντίατρο. Η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και κοχλίες αποτελεί συχνή επιλογή (Εικόνα 4), προσφέροντας ταχεία αποκατάσταση και περιορισμένη μετεγχειρητική φροντίδα.

Η εξωτερική οστεοσύνθεση (ESF) αποτελεί εναλλακτική επιλογή (Εικόνα 5), με τοποθέτηση διαδερμικών ακίδων που συνδέονται εξωτερικά. Το σύστημα αφαιρείται πλήρως μετά την επούλωση, αλλά απαιτεί μετεγχειρητική φροντίδα. Άλλες τεχνικές περιλαμβάνουν ενδοστοματικούς νάρθηκες, ενδοοστική ή διατμηματική συρραφή, διαδοντική και διαγναθική συρραφή (Εικόνες 6a, 6b, 6c). Σε ορισμένες περιπτώσεις συστήνεται τοποθέτηση σωλήνα σίτισης.

Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• κακή σύγκλειση δοντιών
• λοίμωξη
• καθυστερημένη ή ατελής πώρωση
• αποτυχία πώρωσης

Η κακή σύγκλειση είναι η συχνότερη επιπλοκή και μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης, φθορά δοντιών, τραυματισμό μαλακών ιστών, περιοδοντική νόσο, πόνο και δυσκολία στη σίτιση. Η διόρθωσή της είναι συχνά δύσκολη.

Αναλγητικά φάρμακα χορηγούνται συστηματικά, συχνά σε συνδυασμό με ειδικά διαμορφωμένα ΜΣΑΦ για σκύλους ή γάτες. Αντιβιοτικά χορηγούνται συνήθως λόγω της συχνότητας ανοικτών καταγμάτων.

Η δραστηριότητα πρέπει να περιορίζεται αυστηρά. Εάν χρησιμοποιείται φίμωτρο, απαιτείται τακτικός έλεγχος για ερεθισμό ή συσσώρευση τροφής. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη θερμορύθμιση, καθώς ο περιορισμός της διάνοιξης του στόματος εμποδίζει το λαχάνιασμα.

Κατά την ανάρρωση συνιστάται μαλακή διατροφή ή διαβροχή ξηράς τροφής. Όταν υπάρχουν σύρματα ή νάρθηκες, μπορεί να απαιτείται ήπιος καθαρισμός του στόματος. Σε εξωτερική οστεοσύνθεση, ο μηχανισμός μπορεί να χρειάζεται καθαρισμό ή αλλαγή επιδέσμων.

Η πρόγνωση είναι γενικά πολύ καλή όταν αποφεύγονται επιπλοκές. Ωστόσο, η κακή σύγκλειση μπορεί να απαιτήσει πρόσθετες επεμβάσεις, όπως ανακατασκευή ή εξαγωγή δοντιών.