Θωρακοοσφυϊκή δισκοπάθεια

Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι (οι «αποσβεστήρες» ανάμεσα στα οστά της σπονδυλικής στήλης) υπόκεινται σε συνθήκες και μηχανικές δυνάμεις που με την πάροδο του χρόνου μπορούν να τους κάνουν να διογκωθούν ή να ραγούν/ρηχθούν. Η ρήξη δίσκου προκαλεί δύο κύριους τύπους βλάβης στον νωτιαίο μυελό: συμπίεση και διάσειση. Το μέγεθος της βλάβης και η απώλεια νευρικών κυττάρων καθορίζονται από:

• τον τύπο της δύναμης,
• τον βαθμό/ένταση της δύναμης που εφαρμόζεται στον νωτιαίο μυελό, και
• τη διάρκεια για την οποία αυτή η δύναμη ασκήθηκε.

Σχετικά ήπια βλάβη του νωτιαίου μυελού μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια και βάδισμα τύπου «μεθυσμένου ναύτη». Πιο σοβαρή βλάβη εξελίσσεται σε αδυναμία βάδισης ή σε αδυναμία εκούσιας κίνησης των άκρων. Σε πολύ βαριές περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει πλήρης απώλεια της αίσθησης του πόνου, κάτι που συνδέεται με πολύ δυσμενή πρόγνωση, ανάλογα με το πόσο χρόνο έχει χαθεί η αντίληψη του πόνου.

Οι χονδροδυστροφικές φυλές (όπως Dachshund, Pekinese, Beagle, Lhasa Apso κ.ά.) αποτελούν τη μεγάλη πλειονότητα των ρήξεων δίσκου, με τα Dachshund να αντιστοιχούν περίπου στο 45–70% όλων των περιπτώσεων. Σε αυτές τις φυλές, η μέση ηλικία εμφάνισης κλινικών σημείων είναι 3–6 έτη, αν και οι ακτινογραφίες μπορεί να δείξουν ασβεστοποίηση δίσκων ήδη από τα 2 έτη. Οι μη χονδροδυστροφικές φυλές (π.χ. Labrador Retriever, German Shepherd Dog κ.ά.) συνήθως εμφανίζουν την πάθηση μεταξύ 5 και 12 ετών. Οι δίσκοι της θωρακοοσφυϊκής μοίρας (ράχη) ευθύνονται για περίπου 65% των ρήξεων, ενώ η αυχενική μοίρα (λαιμός) αντιστοιχεί σε έως 18% των περιστατικών που προσέρχονται.

Η ρήξη δίσκου μπορεί να συνοδεύεται από διαφορετικό βαθμό πόνου. Όταν αρχίζει και εξελίσσεται νευρολογική βλάβη, τα σημεία συνήθως ακολουθούν προβλέψιμη πορεία:

• Πόνος στη ράχη ή στον αυχένα, με πιθανή άρνηση του ζώου να περπατήσει μέσα στο δωμάτιο.
• Ασταθές βάδισμα τύπου «μεθυσμένου ναύτη» ή έντονη αστάθεια στα οπίσθια· συχνά τα πίσω άκρα «σταυρώνουν» κατά το βήμα.
• Πλήρης απώλεια κινητικής λειτουργίας των οπισθίων άκρων. Συνήθως ταυτόχρονα, το ζώο χάνει την ικανότητα να ουρεί φυσιολογικά και να αδειάζει πλήρως την ουροδόχο κύστη.
• Απώλεια αντίληψης πόνου, ένδειξη βαριάς βλάβης του νωτιαίου μυελού, με επιφυλακτική έως κακή πρόγνωση.

Η ταξινόμηση των ρήξεων δίσκου γίνεται συχνά με βάση ευρείες ανατομικές περιοχές:

• αυχενικοί σπόνδυλοι 1–5 (C1–C5)
• αυχενικοί 6 έως θωρακικοί 2 (C6–T2)
• θωρακικοί 3 έως οσφυϊκοί 3 (T3–L3)
• οσφυϊκοί 4 έως ιερό (L4–S3)

Η ομαδοποίηση αυτή ονομάζεται νευροεντόπιση (neurolocalization) και επιτρέπει σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS να σχεδιάσει ποιος διαγνωστικός έλεγχος και ποιες πιθανές χειρουργικές λύσεις είναι κατάλληλες. Η ρήξη μεσοσπονδύλιου δίσκου θεωρείται γενικά πραγματικό χειρουργικό επείγον, και η πρόγνωση μεταβάλλεται σημαντικά ανάλογα με το επίπεδο λειτουργικότητας που διατηρείται κατά την αξιολόγηση και την (ενδεχόμενη) χειρουργική αντιμετώπιση.

Εικόνα 1. Πλάγιο μυελογράφημα Dachshund με κήλη/ρήξη δίσκου.

Πολλοί κτηνίατροι πρωτοβάθμιας φροντίδας προτείνουν αρχικό προληπτικό έλεγχο υγείας, μαζί με μία ή περισσότερες από τις παρακάτω απεικονιστικές/διαγνωστικές μεθόδους:

• Εξετάσεις αίματος: γενική αίματος (CBC), βιοχημικές εξετάσεις ορού και ανάλυση ούρων
• Ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης ή θώρακα
• Μυελογράφημα, δηλαδή σειρά ακτινογραφιών μετά από έγχυση σκιαγραφικού γύρω από τον νωτιαίο μυελό ώστε να αναδειχθεί τυχόν συμπίεση (Εικόνα 1)
• Αξονική τομογραφία (CT) αντί ή μετά το μυελογράφημα
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) επιπλέον ή αντί CT
• Οσφυονωτιαία παρακέντηση (spinal tap) ταυτόχρονα με την απεικόνιση

Ο χειρουργός σας θα αποφασίσει ποιες εξετάσεις είναι οι καταλληλότερες, κάτι που μπορεί να διαφέρει από περίπτωση σε περίπτωση.

Εικόνα 2. Χειρουργική φωτογραφία του ασθενούς της Εικόνας 1. Έχει αφαιρεθεί τμήμα οστού πάνω από τον σπονδυλικό σωλήνα (ημιλαμινεκτομή) ώστε να εκτεθεί ο νωτιαίος μυελός και να αφαιρεθεί το υλικό του κηλωμένου δίσκου.

Η συντηρητική αντιμετώπιση (κλωβοστασία/περιορισμός, εγκλεισμός και αναλγητικά) προτείνεται συνήθως μόνο σε ασθενείς με πρόσφατη πρώτη εμφάνιση και ήπια νευρολογικά ελλείμματα. Περαιτέρω συζήτηση με τον κτηνίατρο μπορεί να οδηγήσει σε παραπομπή σε χειρουργό για πλήρη διερεύνηση των επιλογών.

Υπάρχουν πολλές και διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές και προσπελάσεις, που εξαρτώνται από τον χειρουργό και τη θέση της βλάβης. Η ακριβής επιλογή επέμβασης γίνεται από τον χειρουργό βάσει εμπειρίας και προτίμησης. Η χειρουργική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού με αφαίρεση οστού πάνω από τον σπονδυλικό σωλήνα σχεδόν πάντα συνιστάται (Εικόνα 2).

Τα περισσότερα ζώα λαμβάνουν εξιτήριο 3–7 ημέρες μετά το χειρουργείο και συνήθως επανεξετάζονται για έλεγχο και αφαίρεση ραμμάτων ή clips (αν υπάρχουν). Ο μετεγχειρητικός πόνος ελέγχεται συνήθως καλά με φαρμακευτική αγωγή που χορηγεί ο ιδιοκτήτης.

Η ανάρρωση μπορεί να περιλαμβάνει:

• Εξώθηση/έκφραση ουροδόχου κύστης 3–4 φορές ημερησίως (εάν χρειάζεται)
• Φυσικοθεραπεία/αποκατάσταση για μυϊκή ενδυνάμωση και ευλυγισία
• Αυστηρό περιορισμό δραστηριότητας («bed rest») για τουλάχιστον 4 εβδομάδες
• Αλλαγές τρόπου ζωής, όπως απώλεια βάρους, χρήση σαμαριού αντί για λουρί στον λαιμό, και περιορισμό του πηδήματος από έπιπλα

Πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• το μυελογράφημα μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις τις πρώτες 24 ώρες μετά τη διαδικασία
• λοίμωξη της χειρουργικής τομής
• εμφάνιση νέας κήλης/ρήξης δίσκου αργότερα στη ζωή (περίπου 25% υποτροπή)
• εμμένουσα αστάθεια βάδισης ή σύρσιμο των πίσω δακτύλων κατά το περπάτημα

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη βαρύτητα και τη θέση της βλάβης. Σε σκύλους που διατηρούν αντίληψη πόνου, η χειρουργική αντιμετώπιση επιτρέπει περίπου στο 90% να ανακτήσει χρήση των άκρων, αν και κάποιοι μπορεί να έχουν υπολειμματική αστάθεια στο βάδισμα. Η αυστηρή συντηρητική αγωγή μπορεί να επιτρέψει στο 60–80% να επανακτήσει λειτουργικότητα. Αντίθετα, σε ζώα με πλήρη απώλεια αντίληψης πόνου, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να επιτρέψει στο 50–60% να ανακτήσει χρήση άκρων, ενώ η αυστηρή συντηρητική αγωγή οδηγεί σε ανάκτηση λειτουργίας σε <10%. Συνολικά, η αποκατάσταση μετά από νόσο μεσοσπονδύλιων δίσκων είναι συχνά μακρά, διαρκώντας εβδομάδες έως μήνες. Η ανάρρωση με αποκλειστικά ιατρική (συντηρητική) αντιμετώπιση συνήθως χρειάζεται πολύ περισσότερο χρόνο σε σχέση με την ανάρρωση μετά από χειρουργείο.

Ζώα που χάνουν τη λειτουργία των οπισθίων άκρων μπορεί να μην μπορούν να ουρήσουν ικανοποιητικά. Η αυτόνομη ούρηση ενδέχεται να επανέλθει αν βελτιωθεί η νευρολογική κατάσταση. Μέχρι τότε, οι ιδιοκτήτες πρέπει να αδειάζουν την κύστη χειριστικά αρκετές φορές την ημέρα. Τα ζώα αυτά έχουν αυξημένο κίνδυνο για χρόνιες ουρολοιμώξεις και «κάψιμο»/ερεθισμό από τα ούρα (urine scald). Επιπλέον, χωρίς κινητικότητα, δεν μπορούν να αλλάζουν θέση και μπορεί να εμφανίσουν κατακλίσεις και τραύματα. Η παραμονή σε μαλακή, καλά στρωμένη επιφάνεια βοηθά στη μείωση ή και αποφυγή τέτοιων βλαβών. Μπορεί επίσης να παρουσιαστεί αίσθημα μυρμηγκιάσματος (παραισθησία), το οποίο μπορεί είτε να υποχωρήσει με τον χρόνο είτε να επιμείνει και να οδηγήσει σε αυτοτραυματισμό.