Νεφρολιθίαση

Οι ουρολίθοι (ουρολιθίαση) αποτελούν συχνή αιτία νόσου του κατώτερου ουροποιητικού σε σκύλους και γάτες. Η δημιουργία λίθων στην κύστη (calculi) σχετίζεται με καθίζηση (κατακρήμνιση) και σχηματισμό κρυστάλλων από διάφορα ανόργανα συστατικά. Η λιθογένεση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, και η κατανόηση αυτών των μηχανισμών είναι κρίσιμη για θεραπεία και πρόληψη. Γενικά, καταστάσεις που ευνοούν τον σχηματισμό λίθων περιλαμβάνουν:

• υψηλή συγκέντρωση αλάτων στα ούρα
• παραμονή των αλάτων και κρυστάλλων για κάποιο χρονικό διάστημα στο ουροποιητικό
• pH ούρων που ευνοεί την κρυστάλλωση
• ύπαρξη «σκελετού/υποστρώματος» πάνω στο οποίο μπορούν να δημιουργηθούν κρύσταλλοι
• μείωση των φυσικών αναστολέων κρυστάλλωσης του οργανισμού

Η ακριβής αλληλουχία γεγονότων που ξεκινά τη λιθογένεση δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Υψηλή πρόσληψη μετάλλων και πρωτεΐνης από τη διατροφή, σε συνδυασμό με πολύ συμπυκνωμένα ούρα, μπορεί να αυξήσει τον κορεσμό των αλάτων στα ούρα. Παθολογικές καταστάσεις, όπως βακτηριακές λοιμώξεις του ουροποιητικού, μπορεί επίσης να αυξήσουν τη συγκέντρωση αλάτων στα ούρα.

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση των λίθων. Οι περισσότεροι λίθοι βρίσκονται στην ουροδόχο κύστη ή στην ουρήθρα, ενώ ένα μικρό ποσοστό εντοπίζεται στους νεφρούς ή στους ουρητήρες. Οι λίθοι μπορεί να τραυματίσουν το εσωτερικό τοίχωμα του ουροποιητικού και να προκαλέσουν φλεγμονή, η οποία μπορεί να προδιαθέσει σε βακτηριακή λοίμωξη (UTI).

Πιθανά σημεία λίθων κύστης:

• αίμα στα ούρα
• δυσουρία/σφίξιμο στην ούρηση
• συχνουρία με μικρές ποσότητες
• κοιλιακή δυσφορία
• «ατυχήματα» ούρησης

Οι λίθοι μπορούν να προκαλέσουν μηχανική απόφραξη της ροής των ούρων, κατάσταση που απαιτεί άμεση επείγουσα αντιμετώπιση.

Πιθανά σημεία λίθων ουρήθρας:

• σταγονοειδής απώλεια ούρων
• προσπάθεια/στάση ούρησης χωρίς παραγωγή ούρων

Αν το ζώο παρουσιάζει σημεία απόφραξης, πρέπει να ζητηθεί άμεσα κτηνιατρική βοήθεια.

Λίθοι μπορεί επίσης να σφηνωθούν στον ουρητήρα (το τμήμα που μεταφέρει ούρα από τον νεφρό στην κύστη), προκαλώντας απόφραξη με σοβαρή νεφρική βλάβη.

Πιθανά σημεία λίθων ουρητήρα:

• κοιλιακή δυσφορία
• μειωμένη όρεξη
• λήθαργος
• έμετος
• αίμα στα ούρα

Εικόνα 1
Ο κτηνίατρος πρωτοβάθμιας φροντίδας συνήθως θα προτείνει έλεγχο αίματος και ούρων. Η ουρολογική απόφραξη μπορεί να προκαλέσει διαταραχές καρδιακού ρυθμού και συχνότητας που φαίνονται στο ΗΚΓ. Για την τεκμηρίωση λοίμωξης που σχετίζεται με ουρόλιθους απαιτείται καλλιέργεια όχι μόνο των ούρων, αλλά και της επένδυσης της κύστης ή/και του ίδιου του λίθου.

Για την απεικόνιση του ουροποιητικού μπορούν να γίνουν διάφορες εξετάσεις. Οι συχνότερες είναι οι ακτινογραφίες και το υπερηχογράφημα. Οι περισσότεροι—αλλά όχι όλοι—οι λίθοι φαίνονται στις ακτινογραφίες (Εικόνα 1). Όταν δεν απεικονίζονται καλά σε απλές ακτινογραφίες, μπορεί να διαγνωστούν με χρήση σκιαγραφικού και/ή αερίου που εισάγεται στο ουροποιητικό, συνήθως μέσω ουροκαθετήρα.

Το υπερηχογράφημα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για αξιολόγηση νεφρών, ουρητήρων και κύστης, αλλά έχει περιορισμένη δυνατότητα αξιολόγησης της ουρήθρας. Μια πιο πρόσφατα χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η πυρηνική σπινθηρογραφία, η οποία προσφέρει μη επεμβατική εκτίμηση της νεφρικής αιμάτωσης και λειτουργίας.

Τύποι Ουρόλιθων

Ο τύπος λίθου ονομάζεται με βάση τη σύστασή του. Οι συχνότεροι είναι: στρουβίτης (μαγνήσιο-αμμώνιο-φωσφορικά), οξαλικό ασβέστιο, ουρικοί, κυστίνης και πυριτικών (silica).

Λίθοι στρουβίτη

Εικόνα 2
Στους σκύλους, ο συχνότερος τύπος είναι ο στρουβίτης—μαγνήσιο αμμώνιο φωσφορικό εξαϋδρικό (Figure 2)—και αντιστοιχεί περίπου στο 50% των ουρόλιθων. Στις γάτες η συχνότητα είναι γύρω στο 30%. Οι φυλές που επηρεάζονται περισσότερο περιλαμβάνουν Miniature Schnauzer, Miniature Poodle, Bichon Frise και Cocker Spaniel. Η λοίμωξη του ουροποιητικού αποτελεί σημαντικό παράγοντα για τον σχηματισμό λίθων στρουβίτη. Η ενζυμική δράση ορισμένων βακτηρίων στην ουρία αυξάνει το pH των ούρων, μειώνοντας τη διαλυτότητα των κρυστάλλων στρουβίτη. Παράλληλα, η φλεγμονή του βλεννογόνου της κύστης αυξάνει τα οργανικά υπολείμματα στα ούρα, προσφέροντας επιφάνειες για κρυστάλλωση.

Λίθοι οξαλικού ασβεστίου

Εικόνα 3
Στους σκύλους, οι λίθοι οξαλικού ασβεστίου (Εικόνα 3) αποτελούν περίπου το 35% όλων των λίθων, ενώ στις γάτες αντιστοιχούν περίπου στο 50–70%. Στις γάτες, λίθοι από τον νεφρό ή τον ουρητήρα έχουν ταξινομηθεί ως οξαλικού ασβεστίου στο 70% των περιπτώσεων. Φυλές σκύλων με αυξημένη συχνότητα περιλαμβάνουν Miniature και Standard Schnauzer, Miniature Poodle, Bichon Frise, Lhasa Apso, Yorkshire Terrier και Shih Tzu. Στις γάτες, οι φυλές Burmese, Persian και Himalayan αναφέρονται συχνότερα.

Ο μηχανισμός σχηματισμού τους δεν είναι πλήρως γνωστός, αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι φυσιολογικές αυξήσεις του ασβεστίου στα ούρα μετά το γεύμα μπορεί να εμπλέκονται. Πιθανό ρόλο έχουν επίσης η μείωση φυσικών αναστολέων κρυστάλλωσης στα ούρα και η αυξημένη πρόσληψη οξαλικών από τη διατροφή.

Ουρικοί λίθοι

Εικόνα 4
Οι ουρικοί λίθοι (Εικόνα 4) στους σκύλους μπορεί να προκύψουν με δύο μηχανισμούς. Ο πρώτος σχετίζεται με αυξημένη αποβολή κρυστάλλων αμμωνίου-βιουρικού σε περιπτώσεις πυλαιοσυστηματικής παράκαμψης. Οι Δαλματίας, που έχουν ελαττωματική ηπατική μεταφορά του ουρικού οξέος, εμφανίζουν επίσης συχνά ουρικούς λίθους. Αυτοί οι λίθοι μπορεί να μην απεικονίζονται εύκολα σε απλές ακτινογραφίες, αλλά φαίνονται καθαρά στο υπερηχογράφημα.

Λίθοι κυστίνης

Εικόνα 5
Η υπερβολική αποβολή κυστίνης στα ούρα είναι κληρονομική διαταραχή σωληναριακής μεταφοράς στους νεφρούς και θεωρείται η κύρια αιτία λίθων κυστίνης (Εικόνα 5). Όταν η κυστίνη είναι υψηλή και το περιβάλλον είναι όξινο (χαμηλό pH), μπορεί να σχηματιστούν λίθοι. Συχνότερα επηρεάζονται αρσενικά Dachshund ηλικίας 3–6 ετών. Οι λίθοι μπορεί να φαίνονται αμυδρά στις ακτινογραφίες, αλλά απεικονίζονται καλύτερα με υπερηχογράφημα.

Λίθοι πυριτικών (silicate)

Εικόνα 6
Ο μηχανισμός σχηματισμού πυριτικών λίθων (Εικόνα 6) δεν είναι γνωστός, όμως ενδέχεται να συνδέεται με την πρόσληψη πυριτικών, πυριτικού οξέος και πυριτικού μαγνησίου από τη δίαιτα. Έχει συσχετιστεί με κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων corn gluten και soybean hulls, που είναι πλούσια σε πυριτικά. Συχνότερα επηρεάζονται German Shepherds, Old English Sheepdogs, καθώς και Golden και Labrador Retrievers.

Εικόνα 7

Ιατρική αντιμετώπιση

Οι λίθοι οξαλικού ασβεστίου, ουρικοί, κυστίνης και πυριτικών δεν διαλύονται και απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Οι λίθοι στρουβίτη, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορούν να διαλυθούν με ειδική εμπορική δίαιτα (π.χ. Hill’s S/D) που έχει σχεδιαστεί για αυτόν τον σκοπό, αλλά δεν προορίζεται για μακροχρόνια χρήση.

Ιατρική αντιμετώπιση ουρολογικής απόφραξης

Η απόφραξη από λίθο στην ουρήθρα είναι επείγουσα κατάσταση. Πρέπει είτε να αρθεί η απόφραξη ώστε να αδειάσει η κύστη, είτε να αποσυμφορηθεί η κύστη με κυστεοκέντηση (εισαγωγή βελόνας στην διατεταμένη κύστη διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος και αφαίρεση ούρων με σύριγγα).

Λίθοι στην ουρήθρα συχνά μπορούν να μετακινηθούν και να ωθηθούν πίσω στην κύστη με έκπλυση μέσω ουροκαθετήρα—τεχνική που ονομάζεται οπισθοδρομική υδροπροώθηση (retrograde urohydropulsion) (Εικόνα 7).

Χειρουργικές θεραπείες

Η επιλογή επέμβασης εξαρτάται από τη θέση των λίθων:

• Κυστεοτομή: αφαίρεση λίθων από την κύστη
• Ουρηθροτομή: αφαίρεση λίθων από την ουρήθρα
• Ουρηθροστομία: δημιουργία μόνιμου στομίου ώστε μελλοντικοί λίθοι να περνούν χωρίς να προκαλούν απόφραξη· στους αρσενικούς γάτους συχνή είναι η περινεϊκή ουρηθροστομία (P.U.)

Η laser λιθοτριψία είναι ελάχιστα επεμβατική μέθοδος αφαίρεσης λίθων και έχει εφαρμοστεί με επιτυχία, αλλά απαιτεί εξειδικευμένο laser και ενδοσκοπικό εξοπλισμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται διαμέσου της ουρήθρας, ενώ σε άλλες γίνεται μικρή τομή στην κύστη και εισάγονται από εκεί το ενδοσκόπιο και η ίνα laser προς την κύστη και το άνω τμήμα της ουρήθρας. Η laser λιθοτριψία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ουρηθρικούς λίθους ή όταν υπάρχουν λίγοι και μικροί λίθοι κύστης.

Λίθοι που σχηματίζονται στον νεφρό μπορεί να αφαιρεθούν με νεφροτομή, αν και οι περισσότεροι δεν χρειάζονται χειρουργική αφαίρεση. Λίθοι ουρητήρα που αποφράσσουν τη ροή των ούρων μπορεί να αφαιρεθούν με ουρητηροτομή. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει τοποθέτηση stent στον ουρητήρα, ώστε τα ούρα να περνούν από τον νεφρό στην κύστη παρακάμπτοντας το σημείο της απόφραξης. Πιο ειδικά, τα συστήματα SUB (subcutaneous ureteral bypass) χρησιμοποιούνται όλο και συχνότερα για τον σκοπό αυτό. Πολλοί κτηνίατροι πρωτοβάθμιας φροντίδας κάνουν κυστεοτομή, όμως συχνά παραπέμπουν περιστατικά που χρειάζονται ουρηθροτομή, ουρηθροστομία, ουρητηροτομή, stent ουρητήρα ή νεφροτομή σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS.

Η ακριβής φροντίδα εξαρτάται από τη θέση των λίθων και την επέμβαση που έγινε. Γενικά, πιθανές επιπλοκές είναι λοίμωξη, υποτροπή λίθων, δημιουργία στένωσης (ιδίως μετά από επεμβάσεις σε ουρήθρα ή ουρητήρα) και αιματουρία. Μπορεί να χρειαστεί κολάρο Elizabeth (E-collar) για να αποφευχθεί αυτοτραυματισμός στο χειρουργικό σημείο. Μετά την επέμβαση πρέπει να παρακολουθείται η φυσιολογική ούρηση, καθώς και η επιστροφή της όρεξης και της ενέργειας. Μικρή ποσότητα αίματος στα ούρα είναι συχνή την πρώτη μία έως δύο εβδομάδες μετά από ουροχειρουργική επέμβαση.

Πολλοί τύποι λίθων παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά υποτροπής.

Πρόληψη

• Λίθοι στρουβίτη: εξατομικευμένες διαιτητικές οδηγίες και συχνός έλεγχος ούρων· η θεραπεία κάθε UTI είναι απαραίτητη για επιτυχή πρόληψη.
• Λίθοι οξαλικού ασβεστίου: διαιτητικές συστάσεις και συχνή παρακολούθηση ούρων.
• Λίθοι κυστίνης: διαιτητικές συστάσεις και συχνή παρακολούθηση ούρων· το pH των ούρων πρέπει να διατηρείται πάνω από 7,5 και μπορεί να συστηθεί διαιτητικό πρόσθετο για αύξηση pH.
• Ουρικοί λίθοι: διαιτητικές συστάσεις και συχνός έλεγχος ούρων· ζώα με πυλαιοσυστηματική παράκαμψη πρέπει να αντιμετωπίζονται ιατρικά ή χειρουργικά. Οι Δαλματίας μπορεί να ωφεληθούν από φάρμακο που τροποποιεί τον ηπατικό μεταβολισμό. Οι ουρικοί λίθοι μπορούν να προληφθούν στο 80% των σκύλων και στο 95% των γατών.
• Πυριτικοί λίθοι: διαιτητικές οδηγίες και συχνός έλεγχος ούρων· πρέπει να αποφεύγονται δίαιτες με υπερβολικά πυριτικά.