Περινεϊκή κήλη

Η περινεϊκή κήλη προκύπτει όταν το μυϊκό «διάφραγμα» της πυέλου εξασθενεί σημαντικά ή αποτυγχάνει πλήρως. Το πυελικό διάφραγμα αποτελείται από πολλούς μύες που συνεργάζονται για να στηρίζουν το ορθό και να εμποδίζουν τα κοιλιακά σπλάχνα να μετακινηθούν προς τον ισχιοορθικό βόθρο. Η συχνότερη μορφή εμφανίζεται ανάμεσα στον levator ani, τον internal obturator και τον external anal sphincter και ονομάζεται ουραία (caudal) περινεϊκή κήλη. Άλλες μορφές περιλαμβάνουν:

• ραχαιοπλάγια (dorsolateral): μεταξύ coccygeus και levator ani
• κοιλιακή (ventral): μεταξύ ischiourethralis, bulbocavernosus και ischiocavernosus
• ισχιακή περινεϊκή κήλη (sciatic): μεταξύ coccygeus και του sacrotuberous ligament

Μπορούν να συνυπάρχουν συνδυασμοί στον ίδιο ημιμόριο, ενώ κήλη μπορεί να υπάρχει και στην απέναντι (αντίπλευρη/contralateral) πλευρά. Εξαιτίας της μυϊκής αδυναμίας, οπισθοπεριτοναϊκό λίπος, επίπλουν ή κοιλιακά όργανα μπορεί να προβάλλουν στον ισχιοορθικό βόθρο, δημιουργώντας εμφανή διόγκωση στο περίνεο. Τα ζώα μπορεί να εμφανίζουν πρήξιμο δίπλα στο ορθό μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, μαζί με δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην αφόδευση, λήθαργο, δυσκολία στην ούρηση και αλλοιωμένη στάση/κίνηση της ουράς.

Η νόσος αφορά κυρίως ηλικιωμένα ζώα, συχνότερα 7–9 ετών. Η ακριβής αιτία της εξασθένησης ή αποτυχίας του πυελικού διαφράγματος δεν είναι σαφής. Έχουν προταθεί πολλαπλές θεωρίες, που μπορεί να δρουν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Επειδή τα ακέραια (μη ευνουχισμένα) αρσενικά σκυλιά και γάτες έχουν προδιάθεση και ο ευνουχισμός κατά την αποκατάσταση φαίνεται να μειώνει τις υποτροπές, τα ανδρογόνα θεωρούνται σημαντικός παράγοντας. Πιθανές πρόσθετες αιτίες είναι εγγενής δομική αδυναμία του πυελικού διαφράγματος, νευρολογική βλάβη στα νεύρα που νευρώνουν τους πυελικούς μύες ή σύγχρονη κοιλιακή νόσος που οδηγεί σε έντονο/χρόνιο «σφίξιμο» (strain).

Εικόνα 1. Μεγάλη περινεϊκή κήλη σε σκύλο
Συνήθως παρατηρείται διόγκωση δίπλα στον πρωκτό στη μία ή και στις δύο πλευρές (Εικόνα 1). Η διόγκωση μπορεί να περιέχει περιεχόμενα από την κοιλιά ή/και τον πυελικό σωλήνα, όπως οπισθοπεριτοναϊκό λίπος, επίπλουν, διατεταμένο ορθό, προστάτη, ουροδόχο κύστη και λεπτό έντερο. Τα κλινικά σημεία σχετίζονται με το ποια όργανα έχουν παγιδευτεί στην κήλη. Τυπικά περιλαμβάνουν:

• δυσκοιλιότητα
• σφίξιμο/προσπάθεια για αφόδευση
• σφίξιμο/προσπάθεια για ούρηση
• αδυναμία ούρησης
• ακράτεια ούρων
• κοιλιακό άλγος
• λήθαργο
• κατάπτωση/«depression»
• ανορεξία
• αλλοιωμένη στάση/φορά της ουράς

Εικόνα 2. Ακτινογραφία σκύλου με περινεϊκή κήλη
Για τη διάγνωση, ο κτηνίατρος θα πραγματοποιήσει προσεκτική δακτυλική εξέταση ορθού. Έτσι αξιολογείται η παρουσία ή όχι μάζας, η ύπαρξη νόσου προστάτη, το περιεχόμενο της κήλης και το αν η νόσος είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Σε ορισμένα ζώα απαιτούνται αναλγητικά ή καταστολή για να ολοκληρωθεί η εξέταση.

Μετά την επιβεβαίωση της περινεϊκής κήλης, συνιστάται πλήρης μεταβολικός και κοιλιακός έλεγχος. Ο κτηνίατρος πρωτοβάθμιας φροντίδας συνήθως θα προτείνει:

• γενική αίματος (CBC)
• βιοχημικό προφίλ
• γενική ούρων

ώστε να εντοπιστεί τυχόν συνοδό συστηματικό πρόβλημα. Μπορεί να χρειαστούν εξελιγμένες απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα και ακτινογραφίες κοιλίας) για να αποσαφηνιστεί το περιεχόμενο της κήλης, η θέση/μέγεθος της κύστης, η θέση/μέγεθος του παχέος εντέρου, νόσος του προστάτη ή παρουσία καρκίνου (Εικόνα 2).

Ζώα με διόγκωση δίπλα στο ορθό και τα παραπάνω συμπτώματα πρέπει να λάβουν κτηνιατρική συμβουλή το συντομότερο. Η παγίδευση οργάνων στην κήλη μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή και να απαιτεί επείγουσα σταθεροποίηση πριν από την οριστική χειρουργική αποκατάσταση. Ο κτηνίατρος μπορεί να παραπέμψει σε χειρουργό πιστοποιημένο από το ACVS.

Η ίδια η περινεϊκή κήλη μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα, η οποία με τη σειρά της μπορεί να επιβαρύνει τη κινητικότητα του παχέος εντέρου. Επίσης μπορεί να επηρεάσει την ούρηση. Κάποιες φορές η έντονη προσπάθεια οδηγεί σε οπισθία αναστροφή της κύστης (retroflexion) μέσα στον πυελικό σωλήνα, προκαλώντας απόφραξη και πιθανή διαταραχή της αιμάτωσης της κύστης. Παγίδευση έλικας εντέρου μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο και διακοπή αιμάτωσης. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν υπάρχουν κοιλιακό άλγος, αδυναμία ούρησης ή στραγγαλισμένη έλικα λεπτού εντέρου.

Σε μη επείγουσες περιπτώσεις, η αντιμετώπιση μπορεί να είναι ιατρική ή προγραμματισμένη χειρουργική. Η ιατρική θεραπεία χρησιμοποιείται κυρίως για προετοιμασία πριν από χειρουργείο και γενικά δεν ελέγχει μόνιμα τη νόσο. Περιλαμβάνει συνδυασμό από κλύσματα, μαλακτικά κοπράνων, ενδοφλέβια υγρά, διαιτητική ρύθμιση και αναλγητικά.

Η χειρουργική αποσκοπεί στην αποκατάσταση του πυελικού διαφράγματος και στην πρόληψη υποτροπής. Η περινεϊκή κηλιορραφή (perineal herniorrhaphy) συνήθως περιλαμβάνει ράμματα που επαναφέρουν ανατομικά το πυελικό διάφραγμα. Η χρήση μυϊκού κρημνού μπορεί να ενισχύσει την αποκατάσταση. Ο internal obturator, μυς του πυελικού εδάφους, είναι ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος κρημνός. Σε βαριές περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλοι μύες, όπως ο superficial gluteal ή ο semitendinosus. Σε περιπτώσεις όπου παραμένει έλλειμμα παρά την ανατομική αποκατάσταση και τον μυϊκό κρημνό, μπορεί να τοποθετηθεί και χειρουργικό πλέγμα. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν επίσης ότι πολλά ζώα με εμφανή μονόπλευρη κήλη ενδέχεται να έχουν και πιο «ύπουλη» κήλη στην αντίπλευρη πλευρά, οπότε ο χειρουργός μπορεί να προτείνει επέμβαση και εκεί.

Επιπρόσθετα, μπορεί να γίνει οργανοπηξία (organopexy), δηλαδή μόνιμη καθήλωση οργάνου στο γειτονικό κοιλιακό τοίχωμα, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα οπισθοκάμψης/μετακίνησης του οργάνου στον ισχιοορθικό βόθρο. Μπορεί να γίνει σε:

• παχύ έντερο (colopexy)
• ουροδόχο κύστη (cystopexy)
• σπερματικό πόρο (vas deferensopexy)

Οι οργανοπηξίες προτείνονται όταν τα όργανα έχουν ήδη κηλοποιηθεί στον ισχιοορθικό βόθρο ή όταν υπάρχουν υποτροπές.

Συνιστάται ευνουχισμός όλων των ζώων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης.

Κατά την αρχική νοσηλεία, όλα τα ζώα παρακολουθούνται για επιπλοκές. Πολλές θεωρούνται ήπιες και δεν χρειάζονται δεύτερη επέμβαση. Τέτοιες ήπιες επιπλοκές μπορεί να είναι λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου (λόγω εγγύτητας της τομής με τον πρωκτό), διάνοιξη τραύματος (dehiscence), εκχυμώσεις, παροδική δυσφορία κατά την αφόδευση, έντονη τάση για αφόδευση χωρίς παραγωγή κοπράνων και οίδημα γύρω από το χειρουργικό σημείο. Με τον χρόνο και την κατάλληλη ιατρική αγωγή, τα σημεία αυτά συνήθως υποχωρούν μέσα σε ημέρες έως εβδομάδες. Άλλες επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν ακράτεια κοπράνων ή προβλήματα ουροποιητικού, ιδιαίτερα αν είχε παγιδευτεί η κύστη.

Επιπλοκές που μπορεί να απαιτήσουν επέμβαση αναθεώρησης περιλαμβάνουν παγίδευση νεύρου ή υποτροπή. Η παγίδευση νεύρου συνήθως γίνεται αντιληπτή αμέσως μετά το χειρουργείο, καθώς τα ζώα είναι ιδιαίτερα επώδυνα και μπορεί να εμφανίζουν αδυναμία ή νευρολογικά ελλείμματα στο οπίσθιο άκρο. Υποτροπή μπορεί να συμβεί ακόμη και με πολύ καλή τεχνική· τα ποσοστά υποτροπής αναφέρονται περίπου 10–50%, ανάλογα με τη μέθοδο αποκατάστασης.

Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, ο τυπικός χρόνος ανάρρωσης είναι περίπου 2 εβδομάδες. Αν παρουσιαστούν επιπλοκές, ο χειρουργός θα συζητήσει την κατάλληλη αντιμετώπιση.