Τραυματική διαφραγματοκήλη

Το διάφραγμα είναι ένας μυϊκός διαχωριστικός “τοίχος” ανάμεσα στον θώρακα και την κοιλιά και συμμετέχει καθοριστικά στην αναπνοή. Διαφραγματοκήλη προκύπτει όταν το διάφραγμα διαταραχθεί (ρήξη ή συγγενής ανωμαλία), επιτρέποντας σε κοιλιακά όργανα να μετακινηθούν μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Συχνά σχετίζεται με σοβαρό τραύμα (π.χ. χτύπημα από όχημα) και τα ζώα μπορεί να έχουν πολλαπλές κακώσεις που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση.

Σκύλοι και γάτες εμφανίζουν δύο κύριους τύπους:

• Τραυματική διαφραγματοκήλη — ρήξη του διαφράγματος μετά από τραυματικό γεγονός.
• Συγγενής διαφραγματοκήλη — υπάρχει από τη γέννηση· ο συχνότερος υποτύπος είναι η περιτοναϊκο-περικαρδιακή διαφραγματοκήλη (PPDH).

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει έντονη αναπνευστική δυσχέρεια. Το τραύμα που την προκάλεσε μπορεί επίσης να συνοδεύεται από κατάγματα πλευρών, ρήξεις πνεύμονα ή πνευμονικές θλάσεις, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε:

• πνευμοθώρακα (αέρας στον θώρακα εκτός των πνευμόνων) ή
• αιμοθώρακα (αίμα στη θωρακική κοιλότητα).

Η παρουσία κοιλιακών οργάνων εντός του θώρακα περιορίζει περαιτέρω τη διάταση των πνευμόνων. Επιπλέον, τα όργανα που έχουν μετατοπιστεί μπορεί να παρουσιάσουν διαταραχή της αιμάτωσής τους.

Σε οξεία διαφραγματοκήλη, τα κλινικά σημεία σχετίζονται κυρίως με δυσκολία στην έκπτυξη των πνευμόνων, όπως:

• δύσπνοια,
• γρήγορη και ρηχή αναπνοή,
• χαρακτηριστική στάση με έκταση κεφαλής και τραχήλου.

Αν το αρχικό επεισόδιο ξεπεραστεί, η διάγνωση μπορεί να γίνει αργότερα. Με την πάροδο του χρόνου, όργανα (π.χ. ήπαρ ή έντερο) μπορεί να δημιουργήσουν συμφύσεις μέσα στον θώρακα και το ζώο να εμφανίζει γαστρεντερικά ή ηπατικά συμπτώματα (π.χ. εμετούς ή ανορεξία).

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως σε ακτινογραφίες θώρακος, καθώς και στην αναζήτηση συνοδών κακώσεων. Σε φυσιολογικές ακτινογραφίες αναγνωρίζεται η “γραμμή”/περίγραμμα του διαφράγματος, το σαφές περίγραμμα της καρδιάς και οι αεροφόροι πνεύμονες. Σε διαφραγματοκήλη μπορεί να παρατηρηθούν:

• απώλεια του φυσιολογικού περιγράμματος του διαφράγματος,
• δυσδιάκριτο περίγραμμα καρδιάς,
• μετατόπιση ή συμπίεση πνευμονικών πεδίων,
• απεικόνιση κοιλιακών οργάνων εντός του θώρακα.

Μπορεί να ζητηθούν και πρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως:

• υπέρηχος κοιλίας και θώρακος,
• ακτινογραφίες με σκιαγραφικό του γαστρεντερικού,
• αξονική τομογραφία (CT).

Η χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη οριστική λύση. Η επέμβαση πραγματοποιείται μόλις το ζώο σταθεροποιηθεί επαρκώς ώστε να αντέξει γενική αναισθησία. Σε βαριά αναπνευστική δυσχέρεια, η κλινική σταθεροποίηση μπορεί να είναι δύσκολη έως ότου τα όργανα επιστρέψουν στην κοιλιά.

Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται όταν ο στόμαχος έχει εισέλθει στον θώρακα και διατείνεται από αέρα, επειδή εμποδίζει τη διάταση των πνευμόνων. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει αρχικά αποσυμπίεση με βελόνα μέσω του θωρακικού τοιχώματος και στη συνέχεια χειρουργική διόρθωση.

Συνήθως η επέμβαση γίνεται με κοιλιακή προσπέλαση στη μέση γραμμή: τα όργανα επαναφέρονται στην κοιλιά και το έλλειμμα του διαφράγματος συρράπτεται. Μπορεί να τοποθετηθεί θωρακικός σωλήνας για παροχέτευση αέρα/αίματος/υγρού. Συχνά γίνεται παραπομπή σε χειρουργό κτηνίατρο πιστοποιημένο από ACVS.

Αν η αιμάτωση κάποιου οργάνου έχει διαταραχθεί, μπορεί να απαιτηθεί μερική αφαίρεση τμήματος (π.χ. ήπαρ, χοληδόχος κύστη, σπλήνας, στόμαχος ή λεπτό έντερο). Σε χρόνιες κήλες, οι συμφύσεις αυξάνουν τη δυσκολία και τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Απαιτείται νοσηλεία μετά το χειρουργείο. Σωλήνες που τοποθετούνται (παροχέτευσης ή σίτισης) μπορεί να παραμείνουν για μερικές ημέρες. Πολλά ζώα χρειάζονται νοσηλεία και για άλλες κακώσεις. Η αναλγησία αποτελεί βασικό μέρος της ανάρρωσης και συνήθως ρυθμίζεται καλύτερα σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Μετά την επέμβαση, τα περισσότερα ζώα βελτιώνονται και συχνά “θέλουν” να κινηθούν, όμως η ξεκούραση και ο περιορισμός δραστηριότητας είναι σημαντικά στην ανάρρωση.

Η πρόγνωση στην τραυματική διαφραγματοκήλη εξαρτάται από τις συνοδές κακώσεις. Εκτιμάται ότι περίπου 15% των ζώων με τραυματική διαφραγματοκήλη καταλήγουν πριν φτάσουν σε κτηνιατρική φροντίδα. Η καλύτερη επιβίωση συνδέεται με επιτυχή αντιμετώπιση του shock πριν από την επέμβαση. Ζώα που χειρουργούνται πάνω από ένα έτος μετά τον αρχικό τραυματισμό μπορεί να έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση λόγω συμφύσεων.

Στις συγγενείς PPDH, η χειρουργική θνησιμότητα είναι χαμηλή και η πρόγνωση για επάνοδο σε φυσιολογική λειτουργία είναι συνήθως εξαιρετική.